Hogyan látja 2013 végén a hazai viszonyokat az ellátásban?
Sajátos jelenségnek tartom, hogy az utóbbi évtizedben ellentmondásos folyamatok zajlanak a gyermek-diabetológiában. A gyermek-diabetológiai regiszter adatai igazolják, hogy a gyermekkori (1-es típusú) cukorbetegség incidenciája 23 év alatt megháromszorozódott, kitüntetetten a 6 év alatti gyermekpopulációban. Ez az epidemiológiai adat az ellátás megerősödését kívánja.
Az én generációm (ez alatt az 50 évnél idősebbeket értem) még abban a nagyon jó helyzetben volt, hogy energiáinak zömét a gyermek-endokrinológiai-, diabetológiai munkának szentelhette. A fiatal generációnál azt érzékelem, hogy aktivitása a cukorbeteg ellátásban általában nagyon jó, igényes és magas színvonalú, mégis egyre inkább más irányú leterhelések is érik, amik óhatatlanul csökkentik a diabetes ellátásra fordítható időt, energiát.
Ugyanakkor nagy öröm látni azt a fejlődést, amit a szakdolgozók számában és aktivitásában érzékelünk. Ők tompítják azt a hiányérzetet, ami a valószínűleg helytelen szemléletű „orvos-sovinisztában" időnként felmerül. Néhány jelenség azonban egyrészt megfontolandó, másrészt részben magyarázza a látszólag kemény kritikát.
1.) A szakember hiány jelenlétét igazolja, hogy
van olyan megye az országban, ahol a „diabetes ellátást" heti egy alkalommal egy 180 km-ről odajáró fiatal szakember végzi. És mi van a többi napokon?
Ez a gyakorlat egy szükséges rossz, és
hosszú távon elfogadhatatlan.
2.) A gyermek-diabetológiai „szakmát" a Magyar Diabetes Társaság Vezetőségében rajtam kívül jelenleg (az elnököt is beleértve!) 5 kollégám képviseli – ez optimális szám. Ezzel szemben a Magyar Gyermekorvosok Társasága Vezetőségében - egy felügyelő bizottsági tagot kivéve – nincs gyakorló gyermek-diabetológus. Pedig a gyermekellátás egészére vonatkozó ajánlások a Gyermekorvosok Társaságában is eldőlhetnek. Csoda, ha úgy érzékeljük, hogy számos helyen mellesleg van csak szükség a diabetológiai ellátásra?
3.) Ismételten előfordul, hogy az évente megrendezett gyermek-diabetológus szakmai seregszemlén, a szekció ülésen nem szerepelnek előadással egyes vidéki egyetemi Gyermekdiabetes Centrumaink (megyeiekről nem is beszélve). Ez az én olvasatomban annyit tesz, hogy a magukat regionális legfelsőbb szakmai ellátóknak meghirdetett intézményekben a gyermek-diabetológiával kapcsolatos aktivitás a tudományosságot illetően szerény, vagy nincs, és csak a napi ellátás magas színvonalának biztosítására szorítódik.
A jelenségeket azért kell kellő kritikával és alázattal elemezni, mert a gyermekgyógyászati szakellátásban jelenleg is egy folyamatos hangsúly eltolódás zajlik. Nevezetesen,- hála a magas színvonalú területi munkának - az akut ellátás felől a krónikus ellátás irányába. Ezért a krónikusnak nevezhető centralizált diabetes gondozás méltó helyének fenntartása nemcsak szakmailag-emberileg megkerülhetetlen követelmény, hanem minden ellátó intézmény számára a lét fenntartásának egyik szegmense is.
Ami a betegek ellátásnak szakmai színvonalát illeti: büszkén mondhatjuk, hogy – hála a korszerű inzulin-készítményeknek,- adagoló eszközöknek, és az önellenőrzés eszközeinek- megfelelő szakmai megvalósulás esetén világszínvonalú lehet.
Magyarországon is egyre több az elhízott gyermek és a 2-es típusú gyermekkorú cukorbeteg?
A kérdés első fele biztosan igaz. Mi magunk is kimutattuk fővárosi gyermekek bőrredő-vastagságának percentilis meghatározásával, hogy egy fél-generációnyi idő alatt Budapesten az elhízás gyakorisága – elsősorban leányokban és a 14-18 éves korosztályban – jelentősen megnőtt. Márpedig az elhízás egészen bizonyosan melegágya a 2-es típusú cukorbetegségnek.Ami a kérdés második felét illeti, itt már bizonytalan vagyok. Kétségtelen, hogy 2000-től kezdve – elsősorban a kövérségi adatairól híres USA-ban – számos adat jelent meg a 2-es típus teenager - korosztálybeli számának növekedéséről. Sporadikusan mi is látunk már. De csak elvétve. Oka?
1.) Talán még nem gyűrűzött be oly mértékben az elhízás hozzánk mint az USA-ban?
2.) Talán még nem telt el annyi idő az incidencia felszálló ágában, ami már a kórkép gyakoriságában is megnyilvánulna?
3.) Talán nem keressük eléggé? Ugyanis lappangva érkezése legalább annyira jellemző, mint felnőtt korban.
Ezért tudatosabban kéne keresnünk: a 2-es típussal érintett családokban, az acanthosis nigricanssal, POCS-val rendelkező elhízottakban, a kis súllyal született kövérekben, a gestatiós diabetes anyák gyermekeiben, azaz a veszélyeztetettekben.Talán előrelépést jelent az a folyamatban lévő akció, melynek során védőnők végzik el azt a kérdőíves felmérést, ami a FINDRISC hazai szűrésében már oly sikeres volt, és amely a HUNGRISC elnevezést viseli.
Úgy tűnik, hogy a gyermekgyógyászok erőfeszítései nem elegendőek ahhoz, megelőzzék a világviszonylatban is megfigyelhető egészségtelen életmód okozta betegségmegelőző állapotokat. Mit ajánl a szakirodalom és mit lehetne, mit kellene tenni össztársadalmi szinten a probléma orvoslása érdekében?
Ismét csak különbséget kell tenni az 1-es és 2-es típus vonatkozásában.
Legalább évtizedenként felröppenek elméletek, melyek az 1-es típus megelőzésében áttörést ígérnek. Ilyen volt korábban a fruktózamin – kiderült, hiú remény volt. Ugyancsak érthető és elfogadható volt az a finn felvetés csaknem egy évtizede, miszerint a korai tehéntej táplálásból fakadó tehéntej fehérje penetráció a bélfalon a vérbe kerülvén potencírozhatja a genetikailag érzékenyített gyermekben az autoimmun folyamat beindulását. Néhány héttel ezelőtt Michael Knip professzor, az ezzel kapcsolatos prospektív vizsgálat egyik vezetője az ISPAD göteborgi Konferenciáján bejelentette, hogy az összefüggés statisztikailag nem igazolódott. Számos adat van a D vitamin preventív szerepéről, bár prospektív, nagy számú betegen még nem került megerősítésre. De, ha figyelembe vesszük, hogy a magyar gyermeknépesség legalább 80 %-ában a D-vitamin szint még a kívánatos alsó tartományát sem éri el (a nyári hónapok sem kivételek!), akkor nem ártunk, ha azt javasoljuk, hogy a gyermekek (és serdülők!) legalább a téli hónapokban napi 1000E-nyi szupplementációban részesüljenek. A D vitamin adagolás – annak szerteágazó jótékony hatásai következtében – természetesen nem csak a diabetes prevencióban
lehet hatékony tényező.
A 2-es típusú diabetes prevenciójában pedig az előbbi kérdésre adott válaszban említett tényezők figyelembe vétele, illetve kerülése lehet a prevenció eszköze.
Elhízott szülök gyermeke több, mint 50%-ban lesz kövér. Ezért már a csecsemő korban kell megkezdeni az elhízás elleni harcot (tápszerezés mérséklésével, az anyatejes tápláláshoz képest koraibb főzelék bevezetéssel). A fokozott testmozgást, a sporthoz szoktatott életet nem lehet elég korán bevezetni, 4-5 éves korban mindenképp ajánlatos elkezdeni.
Ha már kialakultak a veszélyeztető tünetek, a rendszeres – évenkénti – anyagcsere kontroll (HbA1c, HOMA-index számítás) melegen javasolható.
Az elmúlt hónapokban több szakmai konferencián is hallhatták a téma iránt érdeklődők a megelőzésre tett javaslatait. A MDT terhességgel foglalkozó munkacsoportjával is szoros kapcsolatot ápol, jelezve, hogy már a terhesség alatt figyelni kell a rizikófaktorokra. Elmélete szerint nem csak az anyai, hanem az apai szénhidrát-anyagcserezavar is hajlamosító tényező a születendő gyermek diabétesze szempontjából. Mit jelent ez pontosan?
A kérdés így ismét félreérthető. A megállapítás az 1-es típusú cukorbetegség örökletes tulajdonságaira vonatkozik. Nevezetesen az apák diabetese 6-8%-os rizikót jelent a gyermekre, az anyáké ennél valamivel kisebbet. Ez nem azt jelenti, hogy az 1-es típusú diabetesesnek ne legyen gyereke! Sőt!
De: tekintettel a kis esélyű, de mégis fennálló potenciális veszélyre, ajánlatos szűrni a gyermekeket 2 éves koruktól. És nemcsak a gesztáció miatt szem előtt lévő anyák gyermekeit, hanem a gyermekszülés folyamatában talán háttérben megbúvó apák gyermekeit is. És ennek felelőssége elsősorban az apa gondozását végző diabetológusé. A gyermek-diabetológusok szerepe ebben a folyamatban a gyermek szűrésének megszervezése és a kontrollok biztosítása. Ha csak annyit érünk el vele, hogy a cukorbeteggé váló gyermek nem súlyos ketoacidózissal kerül felismerésre, már sokat és hasznosat tettünk, hiszen így nagy eséllyel meghosszabbítjuk a mézeshetek időszakát.
Ugyanakkor ne feledjük: a felesleges riogatás vélt jelenségek ecsetelésével kifejezetten árt a családtag diabetese miatt egyébként is frusztrált kis közösség lelki egyensúlyának.
A kérdésre adható választ a 2-es típusú diabetes családi halmozódása, illetve megelőzése szempontjairól korábban már említettem.
2000-ben Magyar Imre emlékérem kitüntetést, 2008-ban pedig Pro Diabetologia Emlékérmet is megkapta. Az idei Gyermekdiabétesz szekció közelmúltban lezajlott ülésén a szekció 2 évente adható legrangosabb díját, a Barta Lajos díjat is elnyerte kimagasló szakmai tevékenysége elismeréseként. Az ott elhangzó előadásának akkora sikere volt, hogy közkívánatra a teljes előadás látható lesz honlapunkon is hamarosan. Röviden összefoglalná annak lényegét és üzenetét?Egy emlék-előadás szükség szerint mindig egyfajta összegfoglalása az addigi élet-történetnek. Ennek következtében szinte természetes, hogy szubjektív. Most sem volt ez másként. Az előadás során sajátos módon foglaltam össze azokat az eseményeket és jelenségeket, amelyek a számomra bizonyították azt a hitem szerinti összefüggést, miszerint a transzcendens és az immanens egymással szoros kapcsolatban van.
Mégpedig: a transzcendens dönti el, hogy mi fog bekövetkezni. Az immanens résztvevőnek pedig egyrészt fel kell ismernie ezt a jelenséget, másrészt alázattal és becsülettel élnie kell vele. Ezt a folyamatot lefordíthatjuk úgy is, hogy karrier, amit kaptunk. A többit talán nézzék meg.
Nagy tisztelettel gratulálunk valamennyi elismeréséhez és további munkásságához hosszú, egészséges életet kívánunk Társaságunk valamennyi tagjának nevében!A Magyar Diabetes Társaság Web-szerkesztősége nevébenDr. Földesi Irén
PÁLYÁZATOK 
