Coordinated Care to Optimize Cardiovascular Preventive Therapies in Type 2 Diabetes: A Randomized Clinical Trial
Pagidipati NJ, Nelson AJ, Kaltenbach LA, Leyva M, McGuire DK, Pop-Busui R, Cavender MA, Aroda VR, Magwire ML, Richardson CR, Lingvay I, Kirk JK, Al-Khalidi HR, Webb L, Gaynor T, Pak J, Senyucel C, Lopes RD, Green JB, Granger CB; COORDINATE-Diabetes Site Investigators
JAMA 2023; 329(15): 1261-1270. doi: 10.1001/jama.2023.2854.
A 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) kardiovaszkuláris szövődményei komoly terhet rónak az érintett betegekre és az egészségügyi ellátó hálózatra. Indokolt ezért, hogy a morbiditási és mortalitási mutatók javítása érdekében, a rendelkezésre álló preventív lehetőségeket használva, az érintett betegek minél nagyobb arányban, megfelelő kezelésben részesüljenek.
A T2DM kardiovaszkuláris szövődményeinek megelőzése és kezelése terén a farmakoterápiás lehetőségek az elmúlt években örvendetes módon bővültek. A már régóta használatos sztatinok és RAS-gátlók (ACE-gátlók vagy ARB-k) mellett a terápiába antihyperglykaemiás szerként bevonuló GLP-1-receptoragonisták (GLP-1-RA-k) és SGLT-2-gátlók jelentik a terápiás lehetőségek legújabb bővülését. Ez utóbbi két hatástani csoport több képviselőjével kapcsolatban ma már egyértelmű evidenciák állnak rendelkezésre, amelyek dokumentálják, hogy alkalmazásukkal csökkenthető az ateroszklerotikus kardiovaszkuláris betegségek, a szívelégtelenség és a renális funkció romlásának kockázata.
Több korábbi publikáció rámutatott arra, hogy T2DM-ben szenvedők körében a fent említett farmakoterápiát csak a betegek viszonylag kis hányadában alkalmazzák, ez különösen feltűnő az SGLT-2-gátlókat és GLP-1-RA-kat tekintve. A jelenlegi tanulmány azt célozta, hogy megállapítsa a koordinált, több tényezős edukáció, továbbképzés és ellenőrzött cukorbeteg-gondozás hatását a kardiovaszkuláris preventív terápia alkalmazása terén.
A vizsgálatot az Egyesült Államok 43 kardiológiai centrumában végezték 2019 július és 2022 május között, a követés 2022 decemberében zárult. A vizsgálatban ateroszklerotikus eredetű kardiovaszkuláris betegségben szenvedő felnőtt T2DM-betegek vettek részt. Olyan betegeket vontak be, akik korábban egyidejűleg nem részesültek a három prevenciós lehetőségben (intenzív sztatinterápia, ACE-gátló vagy ARB alkalmazása, GLP1-RA vagy SGLT-2-gátló). Az aktív csoportban (n = 459) feltárták a korábbi terápiás gondokat, akadályokat, a kezelést egységes, koordinált elvek szerint végezték, a klinikusok továbbképzéséről gondoskodtak és edukációs eszközöket biztosítottak a betegek számára. A kontrollcsoport (n = 590) betegei hagyományos, a klinikai útmutatásoknak megfelelő terápiában részesültek.
A vizsgálat elsődleges végpontjaként azoknak a betegeknek az arányát állapították meg a 12. hónapnál, akiknél megvalósult a mindhárom hatástani csoportot magában foglaló preventív farmakoterápia. Másodlagos végpontként értékelték a kardiovaszkuláris kockázati tényezők változását, és egy összevont klinikai végpont (összhalálozás vagy hospitalizáció myocardialis infarctus, stroke, szívelégtelenség vagy sürgős revaszkularizáció miatt) alakulását – a tanulmányt nem ez utóbbi változás terén várható szignifikáns különbség dokumentálására tervezték.
A vizsgálati csoport (n = 1049) életkora medián 70 év volt (nők aránya 32,2%). A követés 12. hónapjánál az aktív ágon szereplő betegek körében számottevően nagyobb volt a mindhárom prevenciós farmakoterápiás csoportot egyidejűleg alkalmazók aránya, mint a kontroll ágon (37,9% vs. 14,5%; OR (odds ratio: esélyhányados): 4,38 (95% CI: 2,49-7,71; p<0,001). A két ág közötti abszolút különbség 23,4% volt, az előnyös változás hátterében döntően a GLP-1-RA-k és SGLT2-gátlók egyre gyakoribb felírása állt. Az egyes farmakoterpiás csoportok alkalmazása terén is számottevő különbség mutatkozott a beválasztás és a követés 12. hónapja közötti receptfelírás-növekedést tekintve az aktív (vs. kontroll) ág között (intenzív sztatinterápia: 66,5% - 70,7% vs. 58,2% - 56,8%, OR: 1,73, 95% CI: 1,06-2,83; ACE-gátló vagy ARB: 75,1% - 81,4% vs. 69,6% - 68,4%, OR: 1,82, 95% CI: 1,14-2,92; SGLT-2-gátló és/vagy GLP-RA-k: 12,3% - 60,4% vs. 14,5 - 35,5%, OR 3,11, 95% CI 2,08-4,64). Az intervenció és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők alakulása között összefüggést nem találtak. Az összetett másodlagos végpont az aktív ágon szereplő betegek 5,0%-ában, a kontroll ág betegei között 6,8%-ban fordult elő (kockázati arány 0,79, 95% CI 0,46-1,33).
Összességében véve megállapítható, hogy ateroszklerotikus kardiovaszkuláris betegségben szenvedő T2DM-betegek körében a koordinált, több tényezős edukáció, továbbképzés és ellenőrzött cukorbeteg-gondozás növeli a bizonyítékon alapuló három farmakoterápiás lehetőségnek a kardiovaszkuláris prevenció érdekében történő egyidejű alkalmazását.
A közlemény az alábbi linken elérhető és az "Irányelvek ajánlások" rovatunkban is megtalálható:
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2802167
Az MDT web-szerkesztősége nevében
Prof. Dr. Jermendy György
PÁLYÁZATOK 
