M. Christ, T. Bertsch, S. Popp, P. Bahrmann, HJ. Heppner, C. Müller: High-sensitivity troponin assays in the evaluation of patients with acute chest pain in the emergency department. Clin Chem Lab Med., 2011;49(12):1955-1963.Az akut mellkasi fájdalommal jelentkező betegek sürgősségi vizsgálata és ellátása a mai napig kihívást jelent. A mellkasi fájdalom hátterében számos megbetegedés állhat, a banális eltérésektől egészen az életet veszélyeztető kórképekig (mint például az akut miokardialis infarktus (MI), tüdőembólia vagy akut aorta dissectio). Az akut MI diagnosztikájának alapja a klinikai megjelenés, a 12 elvezetéses EKG értékelése, valamint a cardialis biomarkerek (troponin (cTn), kreatin-kináz, mioglobin) meghatározása felvételkor, majd 6 illetve 12 óra után. A rizikó felmérést kockázatbecslő pontozó rendszerek elősegíthetik (TIMI, PURSUIT, GRACE).
A sürgősségi gyakorlatban a normál tartomány felső határát meghaladó cardialis eredetű ttroponin önmagában nem volt alkalmas a myocardialis infarktus, illetve acut coronaria syndroma (ACS) diagnosztizálására, mivel sok esetben emelkedett lehet a kiindulási troponinszint (például nem MI eredetű myocardium érintettség esetén)tropo.
Német szerzők rövid áttekintő közleményükben az alábbi témákra tértek ki:
1. A sürgősségi osztályon mellkasi fájdalommal jelentkező páciensek ellátásának menete.
2. A labor diagnosztikában alkalmazott új módszerek klinikai gyakorlatba történő átültetése.
3. Jelenleg alkalmazott ttroponin meghatározási technikák leírása és klinikai gyakorlatban történő alkalmazása.
A ttroponin I és a troponin T a cardiomyocytákban található strukturális fehérjék. 95%-uk aktin filamentumokhoz kötött, míg egy jóval kisebb arányuk szolubilis formában van jelen a szívizomsejtekben. A perifériás vérben kimutatható és emelkedő koncentrációt mutató ttroponinszint a szívizom károsodás igen szenzitív és specifikus markere. Szívizomsejtek irreverzibilis károsodása esetén a perifériás vérben kimutatható ttroponin koncentráció jellegzetes karakterisztikát mutat az idő függvényében, amit a citoplazmából származó, nem kötött ttroponin azonnali kiáramlása, majd a kötésből felszabadult ttroponin keringésben való megjelenése magyaráz. Akut MI esetén mellkasi fájdalom kezdetétől számítva 12-24 órán belül igen magas a ttroponin koncentráció, majd csökkenő tendenciát mutatva, de további két hétig a normál tartomány felett marad. Microinfartus illetve nem coronaria eredetű myocyta károsodás esetén (pl. akut szívelégtelenség, tachycardia, sepsis) is megemelkedhet a ttroponinszint a vérben, ami a membrán instabilitás következménye.
Magas érzékenységű, high-sensitive troponin (hs-cTnI vagy hs-cTnT) assay-nek azt a mérési módszert tekintjük, amely a vizsgálatba bevont egészséges populáció több mint 50%-ban kimutatja a keringő troponin-t. A „cut-off” érték az egészséges populáció 99 percentilis értékénél lett megadva. Ezen érték felett tekintik kórosnak a hs-cTnI vagy hs-cTnT szintet. A szenzitivitás növekedésével azonban számos probléma merült fel a klinikai gyakorlatban:
1. A high-sensitive troponin „cut-off” értékének a meghatározása során alkalmazott referencia csoportra nincs elfogadott standardizáció, így a 99 percentilis is jelentős variációkat mutat.
2. A high-sensitiv technikákkal kimutatható troponin nem feltétlenül jelent irreverzibilis szívizom károsodást, gyakran átmeneti, alapvetően benignus kórképek során is előfordul troponin kiáramlás a szívizom sejtben nem kötött frakcióból, ami akár egészséges egyénekben is megfigyelhető.
3. High-sensitive troponin meghatározás esetén egészséges páciensek könnyen egy magasabb cardiovascularis rizikójú csoportba kerülhetnek.
Több tanulmány eredményei szerint az akut myocardialis infarktus diagnosztikájában a klinikai kép és az EKG ismételt elemzése mellett a hs-cTn meghatározás tendenciájának, időbeli változásának követése lehet a helyes diagnózis alapja.
Klinikai vizsgálatok során a MI fennállása esetén a hs-cTn szenzitivitása magasabb, specificitása alacsonyabb, mint a konvencionális cTn meghatározásnak, bár egyes szerzők szerint a specificitása is javul, amennyiben a hs-cTn időbeli változásának tendenciáját is figyelembe vesszük. Mellkasi fájdalmat követően a hagyományos vizsgálati módszerhez képest a hs-cTn korábban igazolta akut MI fennállását, , illetve kismértékű emelkedése is érzékenyebben jelezte előre a 30 napon belül bekövetkező nemkívánatos eseményeket. Akut MI fennállása esetén a hs-cTnT értéke néhány órán belül nagymértékbenn, míg nem koszorúér eredetű kardiális mellkasi fájdalom esetén csak mérsékelten nő.
A szerzők szerint a sürgősségi betegellátás gyakorlatába az alábbi megfontolások alapján illeszthető be a hs-cTn alkalmazása:
1. A hs-cTn érték növekedése önmagában még nem egyenlő a myocardialis infaktus diagnózisával.
2. Az akut myocardialis infarktus diagnózisa továbbra is a klinikai tüneteken, az ismételt EKG vizsgálatok eredményén és a keringésben mért troponinszint változásának egységes megítélésén nyugszik. A troponinszint időbeli nagymértékű emelkedése nem feltétlenül, de nagy valószínűséggel akut MI fennállását támasztja alá.
3. Mivel a high-sensitive troponin meghatározás a hagyományos módszerrel keringésben nem detektálható troponint is kimutatja, ezért az akut myocardium károsodás ezzel a módszerrel korábban előre jelezhető.
4. A keringésben a cTn szintje nemcsak irreverzibilis myocardium károsodás esetén emelkedhet meg, hanem egyébként egészséges egyénekben akár átmeneti tachycardiát, megerőltető fizikai munkát követően is, jóllehet ilyenkor a cTn abszolút koncentrációja alacsony.
Összefoglalva:
1. A high-sensitive cTn meghatározás gyorsabban teszi lehetővé az akut myocardialis infarktus megerősítését illetve kizárását a sürgősségi betegellátásban, bár az ismételt mintavétel a cTn meghatározására továbbra is nélkülözhetetlen.
2. Mivel az új troponin meghatározási módszerek érzékenyebbek a keringésben megjelenő troponinra, ezért szintje a nem koszorúér eredetű kardiális mellkasi fájdalom esetén is nagyobb lehet, viszont nem emelkedik az idő előrehaladtával. Ez arra hívja fel a figyelmet, hogy a stroponinszint mérést ismételni kell, illetve mellette más laboratóriumi vizsgálatokra is szükség van az akut myocardialis infarktus diagnosztikája során.
3. Ha a hs-cTnI vagy hs-cTnT értéke az „cut-off” (99 percentil) alatti, nem mutat emelkedő majd csökkenő tendenciát a követés során, az jobb prognózist jelent, bár nem zárja ki teljes egészében mértékben a koszorúér-betegséget.
4. A troponinszint alapján, a klinikai kép ismerete és EKG eredménye nélkül nem szabad diagnózist felállítani.
Készítette: dr. Szalay Balázs
