Dr. Szendrői Miklós – Dr. Lakatos József
A MOT által koordinált Magyar Protézis Regiszter 2007.06.20 - 2016.07.01 között működött élesben. Az állam által kialakított Nemzeti Protézis Regiszter (protreg.neak.gov.hu) néven és címen működik.
A MOT által készített és koordinált korábbi Regiszter ma már kizárólag archiválási célokat szolgálva, csak megtekinthető formában érhető el web-rendszerünkben!
Gyulladásos, vagy degeneratív betegségek miatt károsodott, vagy elpusztult ízületek funkciójának helyreállítása, a betegek szükségleteinek kielégítése, életének megfelelő javítása régóta a mozgásszervi sebészet egyik fő területe.
A csípőízületi kopásról
A beteg ízületben a porc és csontdegeneráció következtében fájdalom lép fel, mozgáskorlátozottság és deformitás alakul ki. Az ízületi rés beszűkül, az ízületi kontúrok egyenetlenekké válnak, az ízületi végek deformálódnak, csontos felrakódások keletkeznek, degeneratív cysták, üregecskék alakulnak ki.
A felnőtt lakosság jelentős részét érinti a megbetegedés. Az ízületi elváltozások 50-60 éves életkorban alakulnak ki, nőknél gyakrabban fordulnak elő és az életkor előrehaladtával gyakoriságuk nő. Ezek az elváltozások az un. „elsődleges porckopásra” jellemzőek.
Az elsődleges porckopás okát biztosan nem ismerjük, de feltételezhető, hogy a porc életkori elöregedésével a túlterhelésnek kitett ízületekben – az anyagcsere változások kapcsán – létrejövő állapot eredménye.
A másodlagos - egyéb betegségek talaján kialakuló ízületi roncsolódás gyermekkorból, vagy felnőttkorból származhat: mint pl. a veleszületett csípőficam, gyulladásos betegségek (reumás sokízületi gyulladás, tuberkulózis, gennyes ízületi betegségek) ízületbe hatoló törések, stb.
A gyógyítás sebészi lehetőségei
Az ízületek heveny és krónikus megbetegedéseiben, deformitásai esetén, baleseti károsodások állapotaiban az ízület fájdalmatlansága, stabilitása és jó mozgása az elérendő cél. E hármas feladat maradéktalan megoldása azonban nem mindig sikerül, és nem is lehet célunk ezt mindenáron elérni. A művi ízületpótlás műtéteivel elvben mindhárom cél egyszerre elérhető, mégsem nyúlunk minden esetben ehhez az eszközhöz, inkább kompromisszumot kötünk egyik, vagy másik követelmény rovására. Hogy miért kötjük ezeket a kompromisszumokat, további mondanivalónkból bizonyára kitűnik majd.
Bizonyára sokak előtt ismeretes, hogy már már csaknem minden nagy teherviselő ízület, - csípő, térd, váll, könyök - pótolható, sőt a felgyorsult technikai fejlődés hatására a kéz, láb kisízületei is. Most azonban mégis a csípőízületet szeretnénk kitüntetni figyelmünkkel. Ezt nemcsak azért tesszük, mert ez a leggyakoribb ízületpótló beavatkozás, hanem azért is, mert a betegek mozgáskészségében ezen ízület károsodása jelenti a leggyakoribb gondot és hazánkban a művi ízületpótlás a csípővel kezdődött.
A lényegi rész tárgyalása előtt, megemlítjük azokat a rekonstrukciós eljárásokat, amelyek rendelkezésünkre állanak és külön-külön, vagy egymással kombinálva alkalmazhatók. Ezekkel a legtöbb betegség, deformitás megoldható, gyógyítható, javítható. 1., az ízületek elmerevítése, 2., helyzetjavító, tengelyt korrigáló csontátmetszések és egyesítések, 3., ízvégeltávolítások, un. álízület képzéssel, 3., művi ízületpótlások, 4., direkt csontegyesítések, stb.
Világosan kell látnunk, hogy csaknem valamennyi beavatkozás, ha nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket, egy másikkal korrigálható. A választandó műtéti eljárás nemcsak betegség természetétől, hanem egy sor nem kevésbé fontos tényezőtől is függ. Pl.: egy, vagy kétoldali a folyamat?, milyen a beteg általános állapota?, továbbá életkora, testsúlya, alkata, foglalkozása, aktivitása, lelki alkata, szociális körülményei, de nem utolsó sorban – elvárásai a műtét eredményével szemben.
A fejlődés útja
A művi ízületpótlás olyan rekonstruktiv beavatkozás, melynek során betegség, vagy baleset miatt károsodott ízület alkotórészeit más anyaggal helyettesítjük. Az un. endoprotézis a testbe ültetett alkatrész, amely a szervezetben részben, vagy teljesen, funkcionálisan egy károsodott ízületet helyettesít. A múlt században erőszakos bemozgatással igyekeztek mozgathatóvá tenni az ízületeket.
A századforduló táján az ízvégek eltávolítása után keletkezett rést különböző anyagokkal töltötték ki, mintegy megakadályozva az ízvégek összenövését. Köztes anyagként a beteg saját bőrét, zsírszövetét, az izmokat határoló bőnyét, vagy magát az izomszövetet alkalmazták. Ugyanígy használatos volt idegen anyagok beültetése is: fém, üveg, sőt fa beültetését is megkísérelték.
A csípőízületi plasztika első jelentős állomása a Smith-Petersen protézis bevezetése volt 1917-ben. A szerző egy fémből készült csészeszerű anyagot helyezett a combcsont feje és az azt befogadó vápa közé, amelyben mozoghatott a fej. 1938-ban vitalliumból készítette el ezt a kupakot, ennek mechanikai tulajdonságai és biológiai elviselhetősége megfelelő volt. Azóta óriási ütemű fejlődés következett: az addigi módszereket az un. helyettesítő plasztikák egész sora követte.
A kívánalmaknak, lehetőségeknek megfelelően helyettesíthetjük a combcsont fejét az ízvápával együtt, vagy anélkül, a csonteltávolítás nagyságától függően csak az ízületi felszíneket, vagy az egész ízületet.
Kifejlesztésük útja hosszú. 1940-ben Moore a combcsont felső végét helyettesítette vitallium protézissel. 1946-ban új korszakot nyitottak a Judet fivérek, akik akril anyagból a combnyakba csappal rögzíthető combfej protézist szerkesztettek. 1950-ben megjelent Moore-Reyman vitalliumból készített un. fej-nyak protézise, mely már a nyakat is pótolta és rögzítése speciális szárral, a combcsont felső végének velőűregében történt.
Thompson módosítását is alkalmaztuk, elsősorban idős combnyaktörött betegek baleseti ellátása során – szigorú javallatok esetén. 1959-ben csak az USA-ban 37 féle fej-nyak protézist tartottak számon. Amikor a fejlesztéssel foglalkozó szakemberek felismerték az ízvápa cseréjének fontosságát is, amely a késői funkció alakulásában döntő szerepet játszik, további fejlődés következett. Még az 50-es években született meg a McKee-Farrar protézis, ami már nemcsak a combcsonti részt, de a vápát is pótolta: fém vápában fém fej mozgott.
Mérföldkő a totális csípőprotézisek fejlődésében a Charnley által 1970 körül bevezetett protézis típus, ennek különböző változatait, módosításait alkalmazzuk ma is. Charnley alkalmazta először a csontcementet rögzítésként, amely azonnali stabilitást tesz lehetővé. Megteremtette a csípőízületi totalis endoprotézis sikerének alapjait: a stabil mesterséges csípőízületet, melynek a csontban fixen rögzített alkotóelemei csekély súrlódás mellett megvalósítják az ízület fájdalmatlan mozgását. Módosításainak száma és fajtái szinte áttekinthetetlenek. Lényegében az általa bevezetett protézist alkalmazzák szerte a világban, vagy későbbi módozatait. Méltán nevezik mindenütt „gold standard” megjelöléssel.
Kinél és mikor végezzük az ízületpótló beavatkozásokat?
Eredetileg, amikor még nem ismertük eléggé a teljes csípőízületi protézis beültetés hatásosságát, a protézis élettartamát, a műtét elsődleges javallata azoknak a 65 év feletti betegeknek elviselhetetlen fájdalma volt, akiknek panaszait hagyományos konzervatív kezeléssel nem lehetett megszüntetni. Miután a műtét sok betegen történt beavatkozás után hosszú időre is hatásosnak bizonyult, több műtéttechnikai újdonság bevezetése után a javallatot kiterjesztettük fiatalabb betegekre is.
Mai álláspontunk szerint az endoprotézis beültetés a következő betegségekben lehet indokolt:
- Gyulladásos ízületi betegségek ízvégeket roncsoló formája (reumás ízületi gyulladások).
- Elsődleges és másodlagos ízületi porckopás.
- Felnőttkori ismeretlen eredetű combfej elhalás.
- Combnyaktörések utáni ízületi elváltozások.
- Ízületbe hatoló törések utáni állapotok.
- Gennyes ízületi folyamatok gyógyulása utáni állapot, mely különleges óvatossággal kezelendő.
- Merev csípőízület (kóros helyzetben) mozgó ízületté alakítása.
- Egyéb megelőző sikertelen beavatkozás korrekciója.
- Daganatok eltávolítása utáni ízületi reconstrukció.
A sikeres műtét előfeltétele a sebész rátermettségén és gyakorlatán kívül a megbízható műtéti érzéstelenítés, a műtéti környezet, a műszerezettség, és megfelelő protézis választék. A sebész személyi adottságaival itt most nem foglalkozunk, mert Magyarországon 1969-ben kezdődtek a művi ízületpótlások, azóta országosan évente többezer műtét történik; csak egy-egy központi intézetben 600-800 műtét – így ez ma rutinszerű beavatkozás.
A műtéti érzéstelenítést az aneszteziológusok csoportja végzi, munkájuk nem a műtőben, hanem az osztályon kezdődik. Ellenőrzik a beteg kivizsgálását és műtéti előkészítését. Gondoskodnak a várható szövődmények elkerüléséről: góckutatás történik a gyulladásos szövődmények kiküszöböléséhez, elvégzik a beteg belgyógyászati előkészítését, gondoskodnak a műtét alatt és után a szükséges vérpótlásról. Ma már a vérveszteség csökkentésére és a vérpótlás megoldására modern eszközök állnak rendelkezésre – ilyen gyógyszer pl. az aprotinin, vagy Trasylol, melyet korábban hasmálmirigy gyulladásoknál alkalmaztak, ma a gyógyszer vérzéscsillapító mellékhatását hasznosítjuk. A műtét csaknem vérmenetes környezetben végezhető, anatómiai biztonságot kölcsönözve a sebész számára. A vérpótlás hagyományos rendszere is változott – idegen vér transzfúzió igényét csökkenti a saját vér levétele, tárolása, majd visszaadása a műtét során. A betegek biztonságosabbnak ítélik ezt a módszert.
A műtét alatti és utáni megelőző események két legfontosabb momentuma a fertőzés elleni védelem antibiotikummal, ill. vérrögképződés elleni gyógyszerek – antikoagulánsok – adagolása megelőző adagban. Ahogy látjuk, az anaesthesiologus feladata rendkívül sokrétű, nem fejeződik be a műtőben, hanem folytatódik a műtét utáni időszakban is az osztályon elkülönített intenzív ellátó részlegen. Munkájuk nélkül a sebészet nem érhetett volna el sikereket.
A megfelelő műtéti környezet azoknál a műtéteknél, ahol idegen anyag kerül beültetésre, nagy jelentőségű. A műtéti terület felett keringő fénysávban szabad szemmel is látható-, részecskék potencialisan baktériumhordozóknak minősülnek. Ezek minden hagyományos műtőben jelen vannak, és fertőzéses veszélyforrást jelentenek. Ezért szükséges olyan intézkedéseket foganatosítani, melyekkel csökkenthető ez a veszély. A hagyományos műtői környezetben történő műtétek után a fertőzéses szövődmények gyakorisága 2% alattira szorult.
Fejlődést jelentett Charnley és mérnök munkatársa, Howorth ultrasterilitást biztosító műtőrendszere, ahol steril levegő exponencialis görbéhez hasonló áramoltatásával kiszorítják a baktériumhordozó részecskéket a műtéti mező felől. Így antibiotikus megelőzéssel, szkafander rendszerű sebészruhával 0,3-0,5%-ra sikerül visszaszorítani a fertőzéses szövődményeket. A méregdrága berendezés később anyagilag megtérül: a gennyes szövődmény ellátása tíz-tizenötszörösébe kerül az egészségügynek az első steril szövődménymentes műtét árához képest, nem beszélve a beteg szenvedéséről.
A megfelelő műszerezettség és protézisválaszték érthető módon a sikeres műtét alapfeltétele. A betegek csípőízületeinek anatómiai sokfélesége, a különböző csontstruktúra, az életkor, testsúly, várható igénybevétel és még sok féle tényező határozza meg a szükséges protézis anyagát, alakját, felszíni különbségeit, rögzítésének fajtáját.
A protézis és beteg sorsa szempontjából a rögzítés és stabilitás kérdése alapvető fontosságú. Ezt a protézis alakja, anyaga, felszíni kiképzése, a rögzítés mechanikai, vagy ragasztással történő módja alapvetően befolyásolja.
Fiatal életkorban, jó csontstruktúra mellett a mechanikai rögzítés (cement nélküli) megfelelő lehet. Idősebb korban, gyengébb csontállomány esetén inkább a cementes rögzítést választjuk. A protézis anyaga körül csontlebontó és csontujdonképző folyamatok zajlanak. Műtét közben törekedni kell arra, hogy a rögzítés olyan kiterjedésű és erős legyen, hogy azt ne károsíthassák csontlebontó folyamatok, és cement nélküli rögzítés esetén lehetőség nyíljék a másodlagos, biológiai, csontbenövéses stabilitás kialakulására. Ehhez azonban szemben a cementes műtét utáni 6 hétig tartó tehermentesítéssel, itt 3 hónapig tartó teljes tehermentesítésre van szükség. Ez az egyik oka annak, hogy idős korban inkább a cementes rögzítést választjuk.
Kockázat
A műtét előtt, a betegek tájékoztatása során gyakran maga a beteg teszi fel a kérdést: milyen veszélyei vannak a beavatkozásnak?
Nincs veszélytelen műtét. Ez a megállapítás bármely beavatkozásra – a legkisebbtől a nagysebészeti műtétekig – vonatkozik. Ennek a műtétnek is vannak általános és specifikus – kizárólag erre a műtétre jellemző – szövődményei. Az általános szövődmények más műtétekhez hasonlóan, bármely beavatkozás után kialakulhatnak. Ilyenek például a műtéti utáni tüdőgyulladás, a szívizomszövet oxygen ellátási zavara, súlyos esetben szívinfarktus, a műtéti stressz által kiváltott fekélybetegség, vizeletkiválasztás zavarai, stb.
Az egyik legfontosabb általános szövődmény a mélyvénák thrombozisa, melynek végkifejlete tüdőembóliához vezethet. A fatális szövődmény szerencsére igen ritka.
Mit tehetünk az utóbbi szövődmény megelőzése érdekében?
A műtét előtti vizsgálatokkal, a beteg alapos kikérdezésével tisztázható, hogy a beteg milyen kockázati csoportba tartozik. Ennek megfelelően, de kivétel nélkül végezzük a vérrögképződés megelőzését. A műtét előtti estétől megfelelő gyógyszeres kezelésben részesítjük a beteget – véralvadásgáltást végzünk. A műtétre mindkét alsóvégtagra helyezett rugalmas pólyával, vagy kompressziós harisnyával kerül a beteg. A kíméletes műtéti technika, a célratörő rövid műtét kedvező hatású. A műtét után korán elkezdett torna, az izmok „vénás pumpa” funkciója javítja a vénás keringést. Ez gátolja a véráram lelassulását, az érfalon a rögképződést. A betegek korai, néhány nap után történő felkeltése, a gyógytornakezelés alapvető fontosságú.
A műtétspecifikus szövődmények a műtét során, vagy a korai illetve késői műtét utáni időszak történései. A műtét során kialakuló szövődmények ér, ideg, csontsérülések lehetnek, melyek a sebészi gyakorlat növekedésével arányosan csökkennek, de a legképzettebb sebész gyakorlatában is előfordulhatnak. A lényeg ezek észlelése, illetve mielőbbi ellátása. Ilyen a protézis esetleges ficama is. A műtét utáni korai időszakban kialakulhat a műtéti területben vérömleny, melynek eltávolítása célszerű, mivel korai fertőzés táptalaja lehet. Az elhúzódó hőemelkedés fertőzés gyanúját keltheti, ám a vérömleny felszívódása is okozhat ártalmatlan hőemelkedéseket.
A műtét utáni késői szövődmények csoportjába tartozik a steril mechanikai és fertőzéses kilazulás.
Itt érdemes egy kicsit elidőzni.
A betegek érdekesen és érthetően teszik fel a kérdést a protézis „kihordási idejét” illetően. Azt szoktuk válaszolni, hogy az irodalmi és saját tapasztalataik alapján a protézisek 95 százaléka 10 év után is jól működik, de 15, sőt 20 éves utánkövetési vizsgálatok is jó eredményről tanúskodnak, gondoljunk csak a Charnley féle „gold standart”-ra, de akár a magyarországi eredményekre.
Mégis, az igénybevétel és eltelt idő függvényében az anyag kopik. A kopástermékek ízületből történő kiürülése a nyirokkésingésen keresztül zajlik, bonyolult mechanizmusok útján. Ennek határt szab a „kirendelt” sejtek elnyelő képessége és egy idő után az elfáradt mechanizmus nem képes az idegen kopástermékek feldolgozására. Reaktív szövet keletkezik, mely benyomulva a csontágy és protézis, vagy ragasztó rétegei közé, megindítja a kilazulást.
A biológiai reakción túl mechanikai károsodás is éri a rendszert. Ugyanis a behelyezett anyagok rugalmassága nem azonos a befogadó csontágy rugalmasságával. Normál állapotban is van elmozdulás az anyagok között, de ez megfelel az igénybevételnek, és nem nagyobb az emberi hajszál vastagságánál. A fokozott igénybevétel, a nagyobb elmozdulás a rétegek között, a protézis körüli szöveti reakció vezet el a protézis kilazulásához – a rögzítés indadequáttá válik.
Ez egy fájdalommal és mozgáskorlátozottsággal járó folyamat, melynek megoldása azoknak a sebészeknek a feladata, akik a revisios műtétek végzésében megfelelő gyakorlattal és technikai felkészültséggel rendelkeznek.
A fertőzéses szövődmények gyakorisága szerencsére csökkenő tendenciát mutat. Ellátásuk igen nehéz, bonyolult, hosszadalmas. Bakteriológiai vizsgálatsorozat eredményei alapján, antibiotikus védelemben történő beavatkozásokat jelent, legtöbbször a protézis és minden idegen anyag eltávolításával. Ma már sikerrel kecsegtetnek a részben azonnali, részben kétszakaszos műtéti megoldások is, ahol új protézis beültetése történik néhány hónapos várakozás után. Ha mégis protézis nélküli állapot visszahagyása mellett döntünk, ez nem jelent katasztrófát, mert általában jobb helyzetet eredményez, mint az eredeti protézis beültetés előtti állapot volt. Az ízület rendszerint fájdalmatlan. A jól mozgó, un. „lengő csípő” instabilitása miatt segédeszközt ajánlunk, ez gyakran két, esetleg egy bot is lehet.
Az ízületi protézisműtétek a mozgásszervi sebészet egyik legnagyszerűbb vívmányát jelentik. Gyakorlata az ortopédián belül lassanként önálló tudomány, melynek sikere bölcs megfontolásokon alapul a beteg és orvosa részéről egyaránt.
