A téveszmék és hallucinációk változása szkizofrén és cikloid betegeknél a “Budapest 2000” projekt 25-30 éves utánkövetéses vizsgálat alapján

Farkas M.(1), Pethő B.(1), Gazdag G.(2), Tolna J.(1), Vizkeleti Gy.(1), Tusnády G.(3):

1. Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Kar Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, Budapest; 2. Szent László Kórház, Budapest; 3. MTA Rényi Alfréd Intézete, Budapest

Ez a tanulmány az Országos Tudományos Kutatási Alapprogram (OTKA 038308) támogatásával készült.

Összefoglalás

A szerzők áttekintik a 25-30 éves utánkövetés során megvizsgált cikloid és szkizofrén betegek csoportjaiban a hallucinációk kórlefolyás során mutatott viselkedését, kapcsolatát a téveszmékkel és a kialakult defektussal.

Az találták, hogy a hallucinációk minden betegcsoportban csökkennek a kórlefolyás során, viszonylagos stabilitással a parafrén betegcsoportokban. Azt is találták, hogy a parafrén csoportban a két vizsgált pszichopatológiai tünet együttes előfordulása pozitívan korrelál ugyan, de egymástól függetlenül állnak fenn.

A hallucinációk a pszichózis indulásakori súlyossága nem mutat kapcsolatot a kórlefolyás során mutatkozó defektus mértékével

Kulcsszavak: Hallucináció, Téveszme, Korreláció

Summary

The authors review the behaviour of hallucinations in the course of illness and their connection both to delusions and the developed defect, in groups of cycloid and schizophrenic patients examined in a 25-30 year follow-up study.

They found that the intensity of hallucinations decreases in every patient-group, except for the paraphrenic patients at whom a relative stability is observed. It was also revealed that though the joint occurrence of the two examined psychopathological symptoms (delusions and hallucinations) correlate positively, they do not depend on each other.

The severity of hallucinations at the time of the psychosis-onset shows no relation to the degree of the defect in the course of illness.

Key words: hallucination, delusion, correlation

Bevezetés

A szkizofrénia lényege nem a produktív tünetekben rejlik, mint azt neves elődeink tapasztalatai, s nem kevésbé figyelemre méltó kortársaink kutatásai is alátámasztják

Mégis, mivel a szkizofrén betegeknél gyakori tünet, a DSM és BNO klasszifikációs rendszerekben a szkizofrénia kórismézéséhez egyéb feltételek együttállásakor is akkor van lehetőség, ha bizonyos tünetek, mint például a hallucinációk jelenléte tapasztalható.

A hallucináció fogalmába besorolt sokféle tévpercepció közös jellemzője, hogy a személyes jellegű perceptum nem módosítható az objektív jellemzőknek megfelelően, és nem illeszthető be maradéktalanul sem az egyéni “élményszövetbe”, sem a kollektíven érvényes perceptuális rendszerbe. Ezek az észrevevések tehát nem a megjelenített, hanem a fellelt, megtalált valósághoz tartoznak. Az élmény egészét és a személyt érintő tébolyhallucinációk jellemzője, hogy nem lehetséges a hallucinációktól független viszonyítási rendszerben való feldogozásuk, ezért tematikájuknak megfelelően kritikátlanul sodródik velük a személy. Gyakran az élmény sokkal erősebb, mint az megfogalmazható lenne. (1)

A nozológiai besorolásnál a hallucinációk típusa, egyéb pszichopatológiai tünetekhez való viszonya meghatározó. (2)

A szisztémás parafrének kategóriájában az obligát téveszmék mellett hasonló súllyal esnek latba a hallucinációk. A szisztémás parafrének 6 alcsoportjában azonban a hallucinációk modalitása, hatása a lelki működésekre eltérő, s befolyással bír a kórkimenetelre is. Az affektustelitett parafrének hallucinációi jellemzően kommentáló, fenyegető tartalmúak. A szisztémás katatónok esetében a hallucinációk megjelenése ritkább, bár az úgynevezett szófukar katatónoknál uralhatja a pszichopatológiai képet. A periódikus katatónok előtérben álló motilitászavari súlyos hallucinátoros állapotot fedhetnek el, amelyek feltöredezettek, gyakran hozzáférhetetlenek, vagy éppen megfogalmazhatatlanok. A hebefrének csoportjában a pszichopatológiai tünettan amorf, dezintegrált jellege folytán a hallucinációk előfordulása a kórlefolyás során esetleges, de igen gyakori tünet. A cikloid betegcsoportban a tévelyészrevevések, és mentális automatizmusok szinte meglepik a személyt, és lazán épülnek be a mindig egyéni értékirányultságot tükröző tébolyba. (3) 

A hallucinációk más pszichopatológiai tünettel való együttállása diagnosztikus jelentőségű, míg jelenléte vagy hiánya az első pszichotikus epizód során prognosztikai értékű lehet. A szkizofrén betegek körében végzett follow-up vizsgálatok egyik célja, hogy a vizsgálók meghatározzák azokat a jellegzetes vonásokat, pl.: pszichopatológiai tüneteket, praemorbid személyiségvonásokat, intellektuális feltételeket, szociális hátteret, és így tovább…, amelyek segítségével megjósolható a betegség-kimenetel már a betegség indulásakor. Egy, az elmúlt 3o év legjelentősebb szkizofréniára vonatkozó epidemiológiai vizsgálatairól megjelent áttekintő tanulmány (4) számba veszi azokat a tényezőket, amelyek a betegség kimenetelét befolyásolják jelenlegi ismereteink szerint. Egyebek között a betegség kezdetén mutatkozó tünettan, valamint a kórkimenetel között összefüggés mutatható ki. A kezdetben is észlelhető, az érzelmi élet érintettségét jelző ún. negatív tünetek kedvezőtlenebb kimenetelt jelentenek. Bár érdekes módon a WHO DOS study-ban rossz kórkimenetelt mutattak ki a Schneider féle “mag-szkizofréniák” esetében is. (5)

A bonni iskola 15 éves, 502 szkizofrén beteget magába foglaló follow-up vizsgálata szerint kedvezően befolyásolja a kórkimenetelt, ha a betegség fennállásának első 6 hónapjában depressziós vonások, tévelyészlelések, izgalmi katatón tünetek, a gondolkodás nem tipikus zavarai, deperszonalizációs és derealizációs élmények, vizuális hallucinációk állnak fenn. Kedvezőtlenebb a kimenetel, ha ebben az időben kevés a másodrangú tünet, ill., ha ezek közül az én-élmények, szervérzések, akusztikus hallucinációk állnak előtérben.(6)

Jelen elemzés célja:

A Leonhard-i klasszifikáció szerint besorolt betegcsoportokban a téveszmék és hallucinációk hosszú távú követése a betegség súlyosságát jelző egyéb paraméterek figyelembe vételével.

Feltételezzük, hogy

1. A kórlefolyás során minden nozológiai csoportban csökken a hallucináció előfordulása.

2. A hallucinációk és a táveszmék előfordulása a parafrén csoportoknál korrelál.

3. A nem nozospecificitású hallucinációk index pszichóziskori jelenléte, jobb prognózist jelent a kórkimenetel vonatkozásában, mint hiánya. (Vagyis az index pszichóziskori magasabb hallucinációs pont kisebb defektussal párosul 30 év múlva a PANSS Negatív tüneti alskálán mérve.)

Betegek és Módszer

Az index vizsgálatkor 168, hat betegségcsoportba sorolt beteg (28 cikloid – C és 140 szkizofrén: hebefrén - H, szisztémás katatón – SK -,  periódikus katatón – KP - , szisztémás parafrén – SP -, affektustelitett parafrén – PA)  5 és 30 éves utánkövetése. Mindhárom idősíkban a betegeknél többféle pszichometriai teszt került felvételre legalább 2 pontozó (az egyik “vak”) által. (7-15)

A szisztémás parafrén csoporton belül 3 hipochondriás, 10 fonémikus, 2 fantasztikus,

1 konfabulátoros, 1 expanzív és 8 úgynevezett kevert altípust azonosítottunk.

A szisztémás katatón csoporton belül 1 parakinetikus, 7 modoros, 3 negativisztikus,

2 bőbeszédű és 12 kombinált altípus került felismerésre.

Jelen vizsgálat során a vizsgált pszichopatológiai tünetek közül a korábban részletezett téveszme mellett kiemeltük a hallucinációt a fenti 6 betegcsoportban a 3 idősíkban a Rockland Pollin teszt 13.iteme alapján.

(A hallucináció súlyossága 0-9 között az alábbiak szerint pontozható:

0 = nincs hallucináció, 3=gyanús, hogy hallucinál, 5=hallucinál, de kétkedik annak realitásában, 9 = tartósan, vagyis az idő nagyobb részében hallucinál, ez köti le figyelmét, nem kételkedik hallucinációi realitásában.)

A hallucinációk időbeli változását összevetettük a téveszmék viselkedésével, illetőleg. a 30 éves utánvizsgálat alkalmával felvett PANSS teszt Negatív alskálájának összpontszámával. Ez utóbbi értékével a 30 éves utánkövetéskori “defektus” súlyosságát jellemeztük.

Interräter reliabilitás (ICC) a 30 éves utánkövetés idején: a R-P 13.itemjére nézve: 0,9207;  a PANSS Negatív alskálájának összpontszámára nézve 0,9049.

Statisztikai módszer:

Az egyes betegcsoportokban a Rockland-Pollin teszt 12.és 13. iteménél kapott pontértékeket hasonlítottuk össze egymással a 3 vizsgálati idősíkban. Ezen felül az egye betegcsoportok index időpontbeli hallucinációs pontszámát a 3.vizsgálati időpontban felvett PANSS Negatív alskála összpontszámával. A táblák értékelésére az alacsony elemszám miatt a c² próba helyett a McNemar tesztet használtunk. A második és a harmadik időpont összehasonlítását a csoportok különböző elemszáma miatt Mann-Whitney teszttel végeztük. A szignifikancia szintet 5%-osnak választottuk.

Eredmények:

I. A hallucináció alakulása az egyes betegcsoportokban

A hallucináció pontértékei a kórlefolyás során minden betegcsoportban csökkennek.Legmagasabb értékek minden idősíkban a parafrén betegeknél mutathatók ki. 1.táblázat.

II. A hallucináció és téveszmék együttes változásának vizsgálata:

A hosszmetszetben a téveszmék és hallucinációk előfordulása között igen erős pozitív korreláció a cikloid (p=0,000)és hebefrén (p=0,000) betegeknél mutatható ki. Az SK csoport betegeinél a kórlefolyás során a két tünet vonatkozásában nem szignifikáns, negatív korreláció mutatható ki. A parafrén betegcsoportokban a korreláció ugyan pozitív, de nem szignifikáns.  Ez utóbbi jellemző a KP betegcsoportra is. 1.diagram

III. A heveny pszichózis során fennálló hallucináció súlyossága és a 25-30 éves utánvizsgálat során tapasztalt negatív tünetek súlyossága között nincs szignifikáns kapcsolat.

Megbeszélés

Jelen elemzés szerint a hallucináció legmarkánsabban a parafrén betegcsoportokban mutatható ki mindvégig a betegséglefolyás során. Az egyéb csoportokban ezen pszichopatológiai tünet előfordulása mérséklődik.

A téveszmék és hallucinációk pozitív szignifikáns korrelációja a cikloid és hebefrén betegcsoportokban a két tünet kapcsolatát mutatja (másodlagos, magyarázó téveszme), míg a parafrén csoportokban az együttállás kimutatható, de kapcsolatuk nem szignifikáns, tehát a két tünet azonos értékűen határozza meg a pszichopatológiai képet az egész betegséglefolyás során.

A hallucinációk heveny pszichóziskori jelenléte, valamint a 30 éves utánvizsgálatkor mutatott defektus között kapcsolatot nem találtunk. Ez az irodalmi adatokkal ellentétes eredmény nagy valószínűséggel abból származik, a vizsgált populációban szerepelnek gyógyuló cikloid betegek, akiknél a hallucináció az akut időszak jellemzője, és szerepelnek szűkebb nozológiai csoportba tartozó szkizofrén betegek, akiknél a hallucináció a heveny pszichózis idején járulékos tünet.

Irodalom:

1. Juhász, P., Pethő, B.: Általános Pszichiátria. Pszichopatológia. Medicina. I. kötet.

2. Leonhard, K.: Aufteilung der Endogenen Psychosen. Akademie. Berlin. 1957

3. Pethő, B.: Részletes Psychiatria. II. Functionális betegségek és zavarok. Magyar Pszichiátriai Társaság 1989.

4. Riecher-Rössler, A., Rössler, W.: The course of schizophrenic psychoses: what do we really know? A selective review from an epidemiological perspective. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1998, 248:189-2o2.

5. Jablensky, A., Sartorius, N., Ernberg, G., Anker, M., Korten, A., Cooper, J.E., Day, R., Bertelsen, A.: Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health  Organization ten-country study. Psychol Med, 1992, Suppl. 2o:1-97.

6. Huber, G., Gross, G., Schüttler, R.:  A long-term follow-up study of schizophrenia: psychiatric course of illness and prognosis. Acta psychiat.scan. 52, 49-57. 1975.

7. Pethő, B., Tolna, J., Farkas, M., Tóth, Á., Vizkeleti, GY., Kovács, Z., Szilágyi, A.: Twenty years follow-up of functional psychoses. World Psychiatric Association: Current Opinion in Psychiatry 12 Suppl. 1., 7o.1999.

8. Pethő, B., Tolna, J., Tóth, Á., Szilágyi, A.: Long-term follow-through investigations of functional psychotic patients diagnosed at the time of their index-psychoses according to Leonhard. In:Franzek E., Ungvári G., Rüther E. and Beckmann H. (eds.) Progress in Differentiated Psychopathology. International Wernicke-Kleist-Leonhard Society, Würzburg, 251-259. könyvrészlet 2000.

9. Tolna, J., Pethő, B., Szilágyi, A., Tóth, Á., Farkas, M., Kovács, Z.: Positive and negative symptoms in the residual dimension of patients at the time of their 25-30-year follow-up. In:Franzek E., Ungvári G., Rüther E. and Beckmann H. (eds.) Progress in Differentiated Psychopathology. International Wernicke-Kleist-Leonhard Society, Würzburg, 307-310. könyvrészlet 2000.

10. Vizkeleti, Gy., Pethő, B.:Deterioration of functional psychotic female patients: some data of the Wechsler intelligence scale employed at a long-term follow-throughinvestigation. In:Franzek E., Ungvári G., Rüther E. and Beckmann H. (eds.) Progress in Differentiated Psychopathology. International Wernicke-Kleist-Leonhard Society, Würzburg, 311-313. könyvrészlet 2000.

11. Pethő, B., Tolna, J., Farkas, M., Vizkeleti, Gy.:Efficaciousness of the pharmacotherapy in schizophrenic and cycloid psychoses. A long-term investigation. Psychiatria Danubia, Vol. 12: No.1-2, 2000.

12. Tolna, J., Pethő, B., Farkas, M., Vizkeleti, Gy., Tusnády, G., Marosi, J.: Validity and reliability of Leonhard’s classification of endogenous psychoses: preliminary report on a prospective 25- to 30-year follow-up study. Journal of Neural Transmission 108, 629-636. 2001.

13. Pethő, B., Tolna, J., Tusnády, G., Farkas, M., Vizkeleti, Gy., Marosi, J.: Basic symptoms: a long-term follow-up. Neurology, Psychiatry and Brain Research 9 (Forthcoming). 2003.

14. Pethő, B., Tolna, J., Tusnády, G., Farkas, M., Vizkeleti, Gy.: Validity of Leonhard's classification. XII. World Congress of Psychiatry. Yokohama, Japan, 2002. Aug. 24-29. Abstracts Vol. 2., 156-157.

15. Pethő, B., Vizkeleti, Gy., Tusnády, G., Tolna, J., Marosi, J., Farkas, M.: Intelligence deterioration in functional psychoses. XII. World Congress of Psychiatry. Yokohama, Japan, 2002. Aug. 24-29. Abstracts Vol. 2, 316.

Függelék

1.táblázat: Az egyes betegcsoportok Rockland Pollin teszt 13.itemének átlag pontszám értékei az egyes betegcsoportokban és egyes idősikokban (zárójelben a szórás)