A PARAPHILIÁK TÜNETTANÁNAK ÉS TERÁPIÁJÁNAK ÁTTEKINTÉSE A LEGÚJABB IRODALMI ADATOK ALAPJÁN

Kórász Krisztián, Koras Réka, Dr. Simon Lajos

Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika

Levelezési cím:
Dr. Simon Lajos egyetemi docens
Semmelweis Egyetem, Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika
1083 Budapest VIII. ker. Balassa u. 6.
Levélcím: 1083 Budapest, Pf. 452.
Tel: 210-0330, Fax: 210-0336
E-mail: simon@psych.sote.hu

Összefoglalás

A szerzők történeti áttekintésükben a szexuális deviációkra történő törvénykezéseket, változást hozó momentumokat foglalják össze az ókortól, a felvilágosodáson át a jelenkorig, érintve a magyarországi közgondolkodásra ható tényezőket is. A szexuális orientáció zavarainak nevezéktanát, a nómenklatúra kialakulását elemzik behatóbban, részletezve a DSM-IV-TR szerinti osztályozást, az osztályozás ésszerűsitésére tett kísérleteket, azok nehézségeit. Kitérnek az epidemiológiai vizsgálatok nehézségeire, Alfred Kinsey úttörő munkásságára. A paraphiliák etiológiáját vizsgálva áttekintik a biológiai, a pszichodinamikus és a tanuláselméleti megközelítéseket. A gyógyszeres és pszichoterápiás kezelések, valamint a prognózis elemzésekor a szerzők érintik a komorbiditás, a külső kontroll, valamint a forenzikus pszichiátriai szempontok kérdéskörét.

Kulcsszavak: paraphilia – deviáció – perverzió - szexualitás – szexuális orientációs zavarok – viselkedésterápiák – kognitív terápiák – tanuláselmélet

Summary

The authors review the jurisdiction and those moments which brought changes in the history of sexual deviations from the ancient times, cross the Enlightenment, untill the modern era, in the world and in Hungary. The nosology of the sexual orientation disorders, and the development of nosology are discussed in more detail, detail the DSM-IV-TR nosology. The authors survey the epidemiological studies, detail to the Alfred Kinsey work. Discuss the paraphilias etiology they review the biological, the psychodinamics and the learning theory approaches. The medical treatments and the psychotherapies, also the analysis of the prognosis the authors detail on the comorbidity, on the controll methods, and into forensics psychiatry.

Keywords: paraphilia – deviation – perversion - sexuality – sexual orientation disorders – behaviour therapies – cognitive therapies – learning theory

Bevezetés

A szexuális zavarok első csoportjába, a szexuális diszfunkciók közé soroljuk azokat, melyeknél a beteg szexuális magatartása, illetve a szexuális funkciók zavartak. A másik csoportba, a paraphiliákhoz, soroljuk azokat az eseteket, ahol a szexuális reakció megtartott, de a tünet, a szignifikáns deviáció, az erotikus stimulusnál vagy magában az aktusban a szexuális izgalom vagy az orgazmus létrejöttében elengedhetetlen. A paraphiliánál a szexuális izgalom feltétele egy szokatlan, néha bizarr, speciális fantáziának a segítségül hívása, vagy jelenlétének biztosítása, esetleg mindkettő nélkülözhetetlen. Amennyiben a kísérő paraphiliás fantázia nem vagy csak csökkent mértékben jön létre, úgy maga a szexuális izgalom, ill. kéj sem jön létre, ill. csökkent intenzitású.

Minden indivídum, legyen az paraphiliás vagy sem, rendelkezik egy sajátos, a szexualitását kifejező mintázattal. Ez a mintázat erotikus jelképeket foglal magában. Jellemzően felismerhető benne a gyerekkortól felnőttkorig tartó egyéni szexualitás fejlődése. Többet hordoz magában, mint sajátos szexuális tárgy- és aktuspreferenciát. Speciális fantáziát vagy a fantáziaképeknek speciális csoportját is magában foglalja, mely szükséges előfeltétele az erotikus vágy felkeltésének. A legtöbb heteroszexuálisnál és homoszexuálisnál, legyen férfi vagy nő, a szexuális mintázat a különböző fantáziák néhány kifejlődő sorozatát öleli fel. A paraphiliásoknál a szexuális mintázat inkább elmesélő. A speciális fantáziák saját tudattalan és tudatos komponensükkel a paraphiliák pathológiás elemei, melyek szexuális izgalommal vagy orgazmussal kapcsolódva, rögzülnek. A fantáziák és a manifeszt viselkedés gyakran túlmutat a szexuális szférán, és áthathatja az egész személyiséget.

Ma is uralkodó nézet szerint, az emberi szexuális viselkedés fő funkciója maga a nemzés, illetve hogy segítse a kötődést, hogy a partner közreműködésével kölcsönös élvezetet nyújtson, hogy kifejezze és megerősítse a két személy közt fennálló szeretetett. A paraphiliák a fentebb sorolt funkcióktól eltérő viselkedések, melyek magukban foglalhatják az agressziót, a bűnelkövetést és a szélsőséges egyoldalúságot. E viselkedések többsége kizárja, vagy sérti a másik felet, a két személy egymáshoz való kötődését megnehezítik.

A szexuális deviációkra történő utalások, törvénykezések az ókorban

A perverziók meglétére való utalások egyik legrégebbi írott nyomai az Ószövetségben találhatók. A nemzés természetes folyamata a zsidó erkölcs számára egyáltalán nem tabu, nem valamiféle szakrális misztérium. Természetes folyamatnak a heteroszexuális, nemző kapcsolatot, míg természetellenesnek a homoszexuális, a közeli rokonokkal, illetve az állatokkal létesített szexuális aktusokat tekintették a törvényhozók (2,3). (Leviticus 18. 22., 20. 13.) (1). A Hettita Birodalom törvénykezése, mely a Talmud jogi érvényű döntvényeihez hasonlít, többek között a vérfertőzésről, a pedophiliáról (II. Tábla, 75. §) és a necrophiliáról (II. Tábla, 76. §) is szól. Érdekességként említeném meg, hogy a hettita törvények a nekrofíliát nem tekintették bűnnek, akkor sem, ha azonos neműek között jött létre (2,3). Az Ószövetségben az incesztusról több helyen (Leviticus 18. 6-18, Leviticus 20. 10-21, valamint Lót-története), míg a zoophiliáról többek között a 10. parancsolatban történik említés (1). Mivel a bestialitás része volt a pogány népek kultuszának, eredetmítoszának, ezért hasonlóképpen, mint ahogyan a homoszexualitást is, e szexuális devianciát is nagymértékben tiltja a Pentateuchus (Ex. 22, 18; Lev. 18, 23; Lev. 18, 24; Lev. 20, 15; Lev. 20, 16; Deut 27, 21) (1). A hettita törvénykezés, mely hatással lehetett a héber törvénykezésre, az állatokkal való nemi érintkezés tekintetében nem egy az egyben elitélő (II. Tábla, 73. §). Egyes állatokkal való szexuális kontaktust büntetette, ugyanakkor egyeseket többé – kevésbé engedélyezett (2,3). Az ókori görög-, római írások is bőven taglalják a kor igen elterjedt perverzióit, szexuális érdekességeit.

Felvilágosodás után

A szexualitás, a szex medikalizálódása előtt, túlnyomórészt vallási szabályozás alatt állt. A szex tudományos kutatása csupán a 19. század végén kezdődött. Habár a paraphilia az emberiséggel egyidős, a tudományos világba először Richard von Krafft - Ebing pszichiáter hozta be, aki először használta a sadistic terminust. 1895-ben, Albert von Schrenk-Notzing pszichológus kapcsolta össze a szadizmust és a mazochizmust egy terminussá, melyet algolagniának nevezett el. 1938-ban Freud a szadomazochizmus szót használja helyette. 1966-ban John Money elsőként indít tudományos programot a perverziók és a „szexuális-bűn szindrómák” pszichohormonális kezelésének kutatására. (4)

Szemléletváltás

A paraphiliák, vagy, ahogy még sokszor nevezik, szexuális orientációs zavarok, magában foglal minden, a normális szexuális mintázattól eltérőt. Ilyen módon egy alapvető problémával szembesülünk: nincs biztos leírása annak, mint ahogyan nem is lehet, hogy mi a normális. A normalitás definiálása ugyanis időről-időre változik. A legjobb példa erre, az 1960-as évek végén, a pszichiátrián belül bekövetkezett szemléletváltás a homoszexualitás megítélésében. A pszichiátriai és társadalmi közgondolkodás megváltozásának előidézői voltak többek között az 1940 – es években megjelent Kinsey tanulmány, az 1950 - 60 - as években bekövetkező viselkedésterápiás megközelítés, a szisztematikus deszenzitizáció térhódítása, az 1970 – es években Masters és Johnson tanulmánya, a szex-terápia térhódítása elsősorban az Egyesült Államokban, 1974 - ben H. Kaplan New sex therapy publikációja, 1980-90-es években Barlow, Hawton, és Carey által a kognitív irányzat térnyerése. (4)

A témát érintő közgondolkodás Magyarországon

A századfordulón Nyugat-Európában, Krafft-Ebing, Forel, Ivan Bloch, Havelock Ellis, Magnus Hirschfeld, Steinach és mások munkásságának köszönhetően sokat változott a közgondolkodás a szexualitás tekintetében. A külföldi tanulmányutaikról hazatérő orvosok által a magyarországi közgondolkodás is átformálódott. Dr. Nemes Nagy Zoltán Sexualis neurosisok, Dr. Páter Olasz Péter jezsuita szerzetes Gyermekkor, serdülőkor, nevelés valamint dr. Koszterlitz József Viharzóna című munkája meghatározó volt a XX. század közepéig. E munkák felvilágosító, nevelő jellegüknél fogva midenképpen hasznosak voltak, azonban jelentős mértékben a régi idők felfogását és valláserkölcsét is közvetítették. (5)

A szexuális orientáció zavarainak nevezéktana – a nómenklatúra kialakulása

A Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (továbbiakban DSM) első kiadásában (DSM-I, 1952), a szexuális deviációk egy csoportban szerepeltek a pszichopátiás személyiségzavarokkal. A DSM-II (1968) a szexuális deviációkat a személyiségzavarok közé sorolta. 1980-ban, a DSM harmadik kiadásában (DSM-III) a perverzió terminust felcserélték a paraphilia terminussal. A para- gör, előtagként = vmihez való hasonlóságot, mellérendeltséget jelöl, phil- gör-lat, előtagként/utótagként a vele összetett fogalom kedvelőjét, barátját jelöli (6). A névváltoztatás azt a célt is szolgálta, hogy a betegség társadalmilag kevésbé legyen elítélt, ugyanis a perverzió terminusnak negatív kicsengése volt. A paraphiliák egész csoportja új besorolást kapott, a pszichoszexuális zavarok közé került. A korrigálások, mind a pszichiátereknél, mind az általános közvéleményben attitűdbeli változást idéztek elő. Nagy változást jelentett a DSM-III javított kiadásában (DSM-III-R), hogy visszavonták azt a nézetet, miszerint a paraphilia diagnózisának felállításához elengedhetetlen, hogy az aktus preferálja, vagy különös jelentőséget tulajdonítson a szexuális kéj kiélésének.

A DSM-IV-TR szerinti osztályozás

Tekintetbe véve a DSM ajánlását, a paraphilia dignózisa kimondható, ha a betegnek visszatérő, intenzív izgalmi fantáziái vannak, a szexuális ösztöne és viselkedése involvált nem-emberi tárggyal, vagy involvált a saját vagy a partner szenvedésével, megalázottságával, gyerek vagy más nem-beleegyező személy jelenlétével, valamint az esemény az elmúlt hat hónapon belül ismétlődött, ezt A kritériumnak nevezzük. A fantáziák, szexuális késztetések vagy magatartás klinikailag jelentős szenvedést vagy a szociális, munkahelyi vagy más fontos funkciók romlását okozzák, mely a B kritérium. A DSM-IV-TR kihangsúlyozza, hogy egyeseknél ezek a preferenciák csak alkalmiak, különösképpen stressz fennállása esetén jelentkeznek, más alkalmakkor a személy szexuálisan fukcionálhat e paraphiliás fantáziák vagy stimulusok nélkül is. A paraphiliák egy spektrumot alkotnak, melyben megtalálható az olyan ártalmatlan perverzió is, mely produktív, minőséges élettel párosul. A DSM-IV-TR félrecsúszhat a transzvesztitizmus - transzvesztita fetisizmus újracímkézésben, ugyanis teljesen egybeveszi őket, és így a paraphiliákat egybemossa a nemi identitás zavaraival. Némely személy polimorf perverznek minősül, ugyanis több különböző paraphiliás fantáziát használ közel azonos időben, míg léteznek olyanok is, akiknél a paraphiliás preferencia migrál, az idők folyamán váltanak egyik paraphiliáról a másikra. Amennyiben a személy több paraphiliát preferál, mindegyiket külön - külön diagnosztizáljuk. (4)

Epidemiológia, Alfred Kinsey úttörő munkássága

A paraphiliára vonatkozó adatok zöme olyan betegektől származik, akik pszichés betegségük miatt kértek segítséget, és derült ki náluk a paraphilia, vagy akiket utolért az igazságszolgáltatás szigora. Mivel a paraphiliák élvezetet nyújtanak, ezért nagyon kevés érintett kér pszichiátriai segítséget, ugyanakkor a szégyenérzet is gyakran akadályozza az orvoshoz fordulást.

Alfred Kinsey, Pomeroy és Martin részletes vizsgálat tárgyává tették az amerikai lakosság szexuális életét. Vizsgálatuk, tehát nem csak a beteg populációra, hanem az egészségesre is kiterjedt. E módszertan volt az, melyet Bell és Weinberg is alkalmazott a homoszexualitást megfigyelő tanulmányukban. Első statisztikai felmérésüket, amely 1948-ban jelent meg, 12 ezer személy vizsgálatára alapozták. Csak a nyilvánvalóan szexuális jellegű viselkedést vették figyelembe, pl. a nemi szervekkel folytatott manipulációt, ill. ezeknek egymás előtt való mutogatását. A Kinsey és munkatársai által végzett vizsgálat nem felel meg az epidemiológiai vizsgálat jelenkori követelményeinek, azonban korának kimagasló, úttörő tanulmánya volt. Hozzájárult a 60 – as évek szexuális forradalmához. A vizsgálat szerint a felsőbb osztálybeli férfiak izgatottságát a szexuális stimulációk számottevő variációja okozta, míg az alacsonyabb osztálybeli férfiakat kisebb gyakoriságban izgatta fel más, mint maga a fizikai kontaktus a coitus alatt. (8)

Nemi arányok, prevalencia

Egy karakterisztikus jellemzője a paraphiliák eloszlásának, hogy nagyarányban férfiak betegsége. Kivéve a szadizmust és a mazochizmust, majdnem az összes esetben férfiak érintettek. A férfiak túlsúlyban lévő aránya nemcsak a paraphiliák esetében, de az összes többi szexuális zavar esetében is jellemző (9).

Az egyik legnagyobb nehézség a paraphiliák vizsgálatánál, hogy a pszichiátereknek nagyszámú olyan paraphiliást is vizsgálniuk kellene, akik nem kérnek segítséget, nem fordulnak orvoshoz, és a törvény sem kötelezi őket gyógykezelésre. A rendelkezésre álló adatokból arra lehet következtetni, hogy a populáció igen kis százaléka paraphiliás, de a betegeknél az aktus gyakorisága nagy. Ugyanakkor a populáció nagy része érintett, mint sérelmet elszenvedő. A mazochizmus, a szadizmus és a fetisizmus jóval gyakoribbak a többi paraphiliánál, míg a pedophilia, a voyeurismus és az exhibicionizmus a társadalmi elítéltségük, ill. büntethetőségük miatt érdemelnek kiemelést. A DSM-IV-TR szerint a paraphiliák prevalenciája szignifikánsan magasabb, mint azon esetek száma, mely diagnosztizálásra kerül a klinikumban. E nézetet a kereskedelmi forgalomban lévő nagyszámú paraphiliás pornográfia és eszközkínálat támasztja alá. (9)

A törvény előtt azonosított paraphiliás esetek többsége pedophilia. A 18 éves gyerekek 10-20 % - a életében már elszenvedett molesztálást. Mivel ezen esetekben gyerek az aktus tárgya, nagyobb figyelmet, erőfeszítést kapnak ezen esetek. Azon exhibicionista személyek felderítettsége, akik gyerekek előtt magamutogatók, szintén nagyobb. A voyeuristák felderítettsége szintén nagy, de az ő kockázatuk kisebb. A felnőtt nők 20 % - a volt exhibicionista vagy voyeur személy célpontja. A szexuális mazochisták és szadisták minden prevalenciai felmérésben alulreprezentáltak. A szexuális szadisták gyakran szenzációs esetek által, mint amilyen a szexuális erőszak, brutalitás, kéjgyilkosság, kerülnek a figyelem középpontjába. A paraphiliás esetek többsége rejtve marad, ugyanis az aktus gyakran abba beleegyező személlyel, illetve prostituált-kliens relációban történik. A transzvesztita fetisiszták is törvénysértést követhetnek el, vagy megbotránkozást válthatnak ki az által, ha férfiak nyilvánvalóan női ruhát öltenek. E letartóztatások azonban gyakoribbak a nemi identitászavarban lévők körében. A zoophilia igen ritka paraphilia. (9)

A paraphiliák 50 % - ban 18 éves kor előtt kezdődnek. A paraphiliás betegeknek életük folyamán gyakran 3-5 különböző paraphiliájuk is van, inkább azonos, vagy különböző időben. A paraphiliás viselkedés előfordulási csúcsértékét 15-25 év között éri el, majd általában hanyatlik. Az 50 éves férfiak körében a paraphiliák igen ritkának számítanak, melyet izolálva élnek meg, vagy együttműködő partner közreműködésével (9). Mindkét nemnél előfordulnak mélyebb szadomazochisztikus fantáziák, ezek realizálódása azonban igen ritka. A többi paraphiliával összevetve, a szadomazochisztikus fantáziák előfordulási gyakorisága relatív magas (4). Egy felmérésben a válaszadók 3. 1 % - a válaszolta azt, hogy életében legalább egyszer már előfordult, hogy az által került szexuális izgalmi állapotba, hogy nemiszervét idegennek megmutatta, 7. 7 % válaszolta azt, hogy életében legalább egyszer már előfordult, hogy szexuális izgalmi állapotba az által került, hogy meglesett másokat szexulis aktus közben. Mindkét paraphiliaszerű viselkedés pozitív kapcsoltságban állt azzal, hogy a személy férfi, több pszichológiai zavar meglétével, az élettel való kisebb megelégedettséggel, a nagyobb alkohol és kábítószerfogyasztással, általában a nagyobb szexuális érdeklődéssel és aktivitással, beleértve a több szexuális partnert, a nagyobb szexuális izgatottságot, a maszturbáció nagyobb frekvenciáját, a pornográfia használatának nagyobb frekvenciáját, az azonos nemű szexparner nagyobb valószínűségét. A megelőző kutatással összhangban, ahol klinikailag paraphiliásnak diagnosztizált férfiakat kérdeztek ki, az exhibicionista és voyeurista viselkedés nagyobb mértékben járt együtt egyéb atipusos szexuális viselkedéssel, mint például szexuális szadomazochizmussal vagy az ellenkező nem ruháinak felöltésével (10). Egy tanulmányban, a férfiak 2, 8 % - a, míg a nők 0, 4 % - a említett életében legalább egy alkalommal bekövetkezett transzvesztita fetisiszta eseményt (11).

Etiológia

Az agy abnormalitása, biológiai prediszponáltság, az agy kisebb-nagyobb fejlődési rendellenessége, ill. pszichológiai megterhelés egyaránt szerepet játszik külön-külön vagy összegződve a paraphiliák kialakulásában. A biológiai eredet kizárólagossága valószerűtlen. A heteroszexuális preferencia-választás postnatális korban, a megszerzett tapasztalatok birtokában dől el, hasonlóképpen történhet a paraphiliák esetében is.

Biológiai megközelítés - Az agy abnormalitása

Megfigyelések szerint egy sebészi, epileptikus, toxikus vagy daganat által keletkezett sérülés a szexuális viselkedés anomáliáihoz vezethet. A kutatók kapcsolatot találtak a viselkedési anomáliák valamint a temporális lebenyi károsodás között. Olyan esetleírást is olvashatunk, mely orbitofrontális tumor által okozott pedophiliás viselkedésről számol be (12). Feltételezik, hogy az agyi károsodás csökkenti az egyén kontrollját a már meglévő paraphiliás impulzusokkal szemben, ekképpen ez a paraphiliák előtérbe kerüléséhez vezet, ill. a sérülés a paraphiliák megjelenésének közvetlen oka is lehet. Lehetséges, hogy a meglévő biológiai vulnerabilitás ill. prediszponáltság segíti elő a különféle pszichoszexuális mintázatok kifejlődését. Ugyanakkor, habár szükséges a biológiai prediszponáltság a paraphilia kifejlődéséhez, elengedhetetlen a kognitív, érzelmi és tapasztalati tényezők megléte (4). Az organikus okokat feltárni igyekvő tanulmányok szinte mindegyike nagyobb orvosi központokba beutalt paraphiliás betegek tanulmányozásából nyerte adatait. Ezen betegek között találtak organikus eltéréseket, 74 % - uknál abnormális hormonszintet, 27 % - uknál erős vagy gyenge neurológiai jeleket, 24 % - uknál kromoszóma rendellenességet, 9 % - uknál agyvérzést, 9 % - uknál dyslexiát, 4 % - uknál abnormális EEG-t, 4 % - uknál nagyobb mentális zavart, 4 % - uknál mentális retardáltságot fedeztek fel. Paraphiliás betegeknél a jobb hemispheriumban a változatlan aktivációs fókusz alakjai jellegzetesek, melyek a limbikus rendszer bevontságával járnak együtt (13). Két paraphiliás egyénnél végzett neuropathológiai vizsgálat a pyramidális sejteknél a sejtek egyszerű atrófiáját találta. Reaktív astrocytosis volt tapasztalható az érintet terület külső rétegében (14).

Biológiai prediszponáltság – genetikai vizsgálatok

Az egyes organikus betegségekkel együttjáró paraphiliás zavarokból, azok poligénes örökölhetőségükből feltételezzük a paraphiliák poligénes öröklődését. Az öröklődés azonban csakis, mint prediszponáló tényező szerepel, nem pedig, mint a paraphiliás zavar egyedüli oka. Bizonyítást nyert, hogy a sclerosis multiplexben szenvedő betegek gyakran szexuális diszfunkciókkal is küzdenek, ugyanakkor határozottan ritka körükben a hyperszexualitás és a paraphiliák előfordulása. Azonban e betegek esetében is, ha a demyelinizáció eléri a bazális prosencephalon hypothalamicus és septalis régióját, a paraphiliák incidenciája nől (15).

Pszichodinamikus megközelítés

Freud feltételezte, hogy egyeseknél az orális vagy anális, esetleg a szadomazochisztikus ingerelhetőség alkatilag erősebben fejlett. Másrészt feltételezte, hogy a neurotikusokat gyermekkorukban felnőttek vagy játszótársaik részéről valamilyen szexuális csábítás érte, ami fejletlen ösztönéletükre megrázkódtatásként hatott. A gyermek éretlen, de fejlődésben levő szexualitására ez a trauma kettős hatással van. Egyrészt idő előtt vágyat ébreszt, másrészt erős félelmet kelt, ami a vágyat elnyomja. Az eredmény neurózis, esetleg perverzió kifejlődése. Freud úgy gondolta, hogy a szexuális csábítás különösen akkor hat pszichés traumaként, ha egy alkatilag könnyebben ingerelhető erogén zónán játszódik le. Freud később módosította ezen elméletét. Azt találta ugyanis, hogy a gyermekkori csábítási történetek, amelyekről betegei a lélekelemzés során beszámoltak, az esetek egy részében a gyermek képzeletében játszódtak le. Ilyenkor is fellelhető azonban a gyermek környezetében valamilyen esemény vagy érzelmi feszültség, ami fantáziáját felizgatta. A perverziók kialakulásainak mai pszichodinamikus megközelítése ez utóbbi felfogást tükrözi. A szexualitás zavarait a fejlődési gátlás eredményeiként is felfoghatjuk. Ha ez a megtapadás egy régebbi fokon, valamilyen éretlenebb kielégülési formánál következett be, nyílt, tudatos és az Ego az ebből származó ösztönkésztetéseket nem tudja elhárítani, akkor perverzióval állunk szemben. Fejlődési gátlást eredményezhet a libidófixáció és a regresszió. A libidófixáció magán viseli keletkezési korszakának bélyegét, a gyermek akkori gondolkodását, érzelmi életét, uralkodó erogén zónáját. Felnőttkorban valamilyen csalódás hatására regresszió következhet be. A libidó az ösztönfejlődés egy régebbi szakára regrediál. Ez ellen az Ego védekezhet mindenfajta szexuális érintkezésre kiterjedő gátlás, különféle tünetképzés, mint például testi panaszok, fóbiák, kényszerképzetek, kényszerkésztetések, stb. által (16). Ami a paraphiliákat egymástól megkülönbözteti, az a személy választott megküzdési módja a szorongással, melyet az apa kasztrációs fenyegetése és az anyától való szeparáció okozott. Mindamellett ez bizarr manifesztációjú, a viselkedés a szexuális és agresszív ösztön levezetődésére szolgál, mely levezetés helyénvaló szexuális viselkedés is lehetne (4).

A perverz fantázia vagy aktus gyakran egy jelenet, melyben az egyén perverz szexuális szimbólumok által győzelmet arat a gyerekkorban elszenvedett vélt vagy valós traumákon. Ekképpen a perverzió, a jelenből véve eszközeit, ill. a narrációs struktúrát, kioltja az aktualizált kora gyerekkori traumát. A pszichoanalitikusok általános megállapítása, hogy a paraphilia néha stabilizálhatja a személyiséget, gátat szabva a lehetséges pszichózis kialakulásának. Az agresszív kívánalmak, melyek a preoedipális periódus traumatikus tapasztalataiból erednek, kiélésre és kontrollra találnak a perverz szerkezet által. A klasszikus pszichoanalízis szerint a transzszexualizmus és a transzvesztita fetisizmus esetében az egyén az azonos nemű szülővel való azonosulás helyett az ellenkező nemű szülővel azonosul. Az exhibicionizmus és a voyeurizmus kísérlet lehet a kasztráció miatti szorongás csökkentésére. A fetisizmus a szorongás elkerülésére szolgálhat azáltal, hogy a libidó impulzusát egy tárgyra helyezi át. Némely analitikus a pathogenezis tekintetében fontosnak tartja a dependens kapcsolat átalakulását agresszív, destruktív kapcsolattá. A pedophileknek és a szexuális szadistáknak szükségük van arra, hogy dominálják és kontrollálják áldozatukat, miáltal kompenzálják erőtlenség érzésüket az ödipális krízis idején. Paradox helyzetet találhatunk a mazochistáknál, akik kontrollt éreznek a szubmisszív szerepükben. Egy másik elmélet azt feltételezi, hogy a mazochista az öröklött agresszióját saját magára irányítja. Másik leírása a mazochizmusnak, hogy az aktus során a személy felszabadulva érzi magát saját egójától. (4)

Tanuláselméleti megközelítés

Egyes elméletek a paraphiliák okait a korai tapasztalatokra vezetik vissza, melyek kondicionálják, vagy szocializálják a gyereket a paraphiliás aktusra. A gyerek molesztálása prediszponálhatja a személyt arra, hogy felnőttkorában elfogadja a folyamatos bántalmazást, vagy fordítottan, ő maga válik mások bántalmazójává. A nem feltétlenül szexuális bántalmazásokat a gyerek szexuális töltettel láthatja el, mint az elfenekelést, beöntést, verbális megszégyenítést, és így ezek a későbbi paraphiliák alapját képezhetik. A személy eltanulhatja a paraphiliás viselkedést olyanoktól, akik kiélik a paraphiliát, leutánozhatja a szexuális viselkedést a médiából, vagy visszahívhatja az érzelmileg nyomasztó élményeket a múltból. (17)

A személyiség integrációjának kérdése

A legtöbb kortárs terapeuta és szexológus észrevételezte, hogy a paraphiliák általában a személyiség magasabb vagy alacsonyabb integrációjával járnak együtt. A magasabb szintű integráció esetében a perverz fantázia inkább, mint maga a kiélés, kimerülhet a potencia facilitációjában. Az alacsonyabb szintű integráció esetében a paraphilia nem merül ki a szexuális működés élvezetesebbé tételében, hanem fenntartja az ego határait, önmaga érzését, valamint az agresszió megkötésére is szolgál. A paraphilia természete nem utal a személyiség integrációjának szintjére. Habár a DSM-IV-TR felhívja a figyelmet arra a tényre, hogy gyakran károsult a szexuális aktivitás kölcsönös érzelmi befogadása, ez alól vannak kivételek. A magasabb szervezettségű személyiségek között gyakrabban fordul elő, hogy a személy képes a kölcsönös érzelmeken alapuló szexuális párkapcsolatra, ugyanakkor képes értelmes, építő jellegű, szexnélküli kapcsolatot is fenntartani.

Gyógykezelés és prognózis

A paraphiliások gyakran éreznek szégyent, vagy kárát látják szexualitásuk kényszerítő természetének, melyek oda vezethetnek, hogy az egyén feladja paraphiliás viselkedését. Ez csak rövid idejű sikerrel járhat. Azok a pszichiáterek, akik évekig követhették betegeik életét, az aktivitás és inaktivitás ciklusos változását, valamint ezek visszahatását figyelhették meg. Az inaktivitás egyik fázisa alatt a beteg azt érezheti, hogy legyőzte a problémát, de nem utolsó sorban azt, hogy az, bármikor visszatérhet, különösen stresszes időszak bekövetkeztekor.

A paraphiliák kezelésének öt pszichiátriai beavatkozási módja lehetséges: külső kontroll biztosítása, a szexuális ösztön csökkentése, a komorbiditás kezelése, kognitív-viselkedés terápia, dinamikus pszichoterápia.

A paraphiliás fantázia kiélése felett a beteg különböző módokon biztosíthatja a belső kontrollt. Ez történhet kognitív-viselkedés terápia és csoportterápia segítségével, melyet gyakran a relapszus prevenciójával társítanak. Azokban az esetekben, ahol szexuális bűnelkövetés a paraphiliás fantázia része, nem a fentebb említett kezelési módok kerülnek előtérbe, hanem a külső kontroll biztosítása, annak érdekében, hogy megelőzzük a bűnelkövetést. A kezelési mód kiválasztása függ az etiológia előzményeitől és a törvény szerint potenciálisan veszélyes paraphiliások lehetséges kontrollvesztési állapotától. A valóságban a legtöbb, törvény által elitélt paraphiliás cselekedet, a szexuális támadás. Ezek a bűnözők kognitív-viselkedés terápiát vagy pszichofarmakológiai kezelést kapnak. Azok, akik önként folyamodnak kezelésért, és akik individuális terápiát kérnek, legtöbbször dinamikus pszichoterápiában, és néha kognitív-viselkedés terápiában részesülnek.

Dinamikus pszichoterápia

Az analitikusok szerint, sok minden, ami lelki működésre vezethető vissza, és szuggesztív úton keletkezett, szuggesztív úton meg is szüntethető. Ha az eredeti helyzetet ismét átélik a beteggel, különösen hipnózisban, kiváltják az akkor hiányos asszociatív megfontolást, és így tartós gyógyulást idézhetnek elő. Az egész lelken eluralkodó érzések ellen a szuggesztió csakis olyan módon harcolhat, ha lassanként egészen más szimpátiaérzéseket ébreszt föl, melyeknek a fokozatos növekedése lassanként elnyomja az előbbi érzéseket. A dinamikus pszichoterápiák célja, hogy a kliens megértse azon események dinamizmusát, melyek paraphiliájának kifejlődését előidézték. Ez által nagyobb eséllyel tagadhatja meg a valóságban vagy a fantáziájában jelentkező impulzusok kiélésének kényszerét. Ha a perverzió fő funkciója a szexuális izgalom facilitálása, akkor nagyobb a sikeres kezelés esélye, szemben azzal, amikor a perverzió az Ego integritását szolgálja. A borderline személyiség mértékének növekedésével a bíztató kimenetel lehetősége csökken. A sexterápia a kezelés alkalmas kiegészítője lehet, ha a beteg a szexuális működés speciális zavarában is szenved, és amikor devianciáktól mentes szexualitásra törekszik.

Kognitív-viselkedés terápia

A kognitív-viselkedés terápia direkt, viselkedési intervenciókat tartalmaz. A viselkedés-terápia célja, hogy olyan technikákat tanítson meg a beteggel, mellyel az csökkentheti deviáns szexualitásának hajtóerejét, hogy nagyobb kontrollt szerezzen viselkedése felett. Ez magában foglalja egyes szociális készségek elsajátítását, szexuális edukációt, kognitív átstrukturálást. Ilyen például a rejtett szenzitizáció, imaginációs deszenzitizációs relaxációs technikák, különböző maszturbációs rekondíciós technikák, módosított viselkedésű averziós ismétlések, szaglószervi averziók, áldozatokkal való szembesítés és konfrontáció, melyek által az áldozatokkal való empátiás közeledés előidézhető, a paraphiliás kezdő impulzus felismerése, ezáltal annak távoltartásának elsajátítása, stb. A rejtett szenzitizációban a beteg kezelése relaxált állapotban történik. Amikor relaxált, azt kérjük, képzelje magát deviáns viselkedésébe, majd, hogy társítson ehhez negatív eseményt. Az áldozatokkal való szembesítés és konfrontáció ritkán közvetlenül az áldozattal való közvetlen szembesítés formájában történik, gyakrabban több terapeuta, esetleg irányított csoportterápia keretében. Ezek célja a beteg empátiájának felébresztése, erősítése az áldozattal/áldozatokkal szemben. A relapszus - terápia egy program, melyet arra terveztek, hogy segítsen a paraphiliásnak vagy a paraphiliás támadónak felismerni a veszélyes jeleket, és tanulja meg kezelni őket. A kognitív-viselkedés terápiákban felhasználtságot nyert az audi - vizuális technikák széles választéka, melynek segítségével követhető, ellenőrizhető a terápiás hatás, valamint ezek a gyógyításban is felhasználhatóak. Ezen kívül különböző más segédeszközök is használatosak, mint például a próbababa, mellyel szimulálni lehet egyes helyzeteket. A legtöbb terapeuta a kognitív-viselkedés terápia valamilyen kombinációját használja a relapszus prevenciójának programjával. Úgy gondolják, hogy ez a leginkább járható út a kezelésben, különösen azoknak a paraphiliásoknak az esetében, akik szexuális bűntettet is elkövettek. A sikeresség vagy az eredménytelenség mértéke a recidívák arányától függ. A paraphiliát krónikus állapotnak kell tekintenünk, melyet inkább kontrollálni lehet, mintsem megszüntetni. Ilyen összefüggésben a stressz menedzselése a kezelési terv fontos részévé válik. Optimizmusra ad okot, ha a cél inkább a kontroll, mintsem a gyógyítás.

Gyógyszeres kezelés

A gyógyszeres kezelés, beleértve az antipszichotikus és antidepresszív kezelést is, csak a szkizofrénia vagy a depressziós zavar esetében indokolt, ha a zavarok kapcsolódnak az adott paraphiliához. Az averziós terápiát és az antiandrogén kezelést a szexuális támadókkal és a paraphiliásokkal szemben alkalmazták. A fő antiandrogén szer, melyet főleg Európában alkalmaztak, a cyproteron acetát (CPA). A medroxyprogeszteron acetát (MPA) a szexuális bűnelkövetők kezelése terén várt sikeressége miatt hosszú ideig vezette az Egyesült Államokban a gyógyszerkutatást. Általában relapszus követi a gyógyszer elhagyását. Mind a CPA, mind az MPA a tesztoszteron szérum koncentrációját szubnormális szintre csökkenti. Az antiandrogén kezeléseknek határt szab a betegek csökkenő complience-e. A gyógyszer a szexuális vágy és az erekció csökkentése útján hat, nempedig a deviáns impulzusok szelektív gátlásán keresztül. Több hónapig vagy évig tartó kezelés hatására a beteg vonakodhat szexuális élvezetének további feladásától. A complience-csökkenés másik oka a mellékhatások jelentkezése, mint amilyen a súlynövekedés, tesztikuláris atróphia, hypertenzió.

Máig vitatott, vajon a paraphiliás viselkedés tekinthető-e a rögeszmés-kényszeres zavarok részének. Egyes nézőpont szerint a paraphiliás fantáziák rögeszmének, a paraphilia kiélése, pedig kényszercselekvésnek tekintendő. Más szóval a paraphilia akkor kerül kiélésre, amikor a belső ellenállást meghaladja a kényszer ereje. Feltételezték, hogy az a gyógyszer, mely hatásosnak bizonyult impulzus kontroll zavar esetén, hatásos lesz paraphiliák esetében is. Ilyen gyógyszerek a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI), közülük is a fluoxetint használták a legszélesebb körben. Mindazonáltal az SSRI gyógyszerek a paraphiliák gyógyításában nem hozták meg a várt sikert.

Külső kontroll

A külső kontroll akkor indikált, ha a paraphiliás viselkedés szexuális bűnelkövetéssel fenyeget. A börtön a külső kontroll biztosításával hatásos a szexuális bűnelkövetők esetében, azonban gyakran ehhez nem társul semmiféle gyógyító eljárás. Amennyiben családon belül történik a visszaélés, fel kell készíteni a feleket a veszélyre. Mivel azonban ezek a kényszerek gyakorlatilag kivédhetetlenek, a beteget el kell távolítani otthonából, illetve az általa veszélyeztetett környezetből.

A paraphiliák jogi vonatkozásai – forenzikus pszichiátriai szempontok

A DSM-IV-TR leírása speciális figyelmet szentel azoknak a paraphiliás fantáziáknak és képzelgéseknek, melyek kiélése abba bele nem egyező személlyel történik. A szexuális szadizmus és a pedophilia azok, melyek általában a másik fél kárára élhetők csak ki. Megjegyzendő azonban, hogy a szadizmus esetében az aktus gyakran a partner közreműködésével történik, akinek ez szexuális örömet jelent. Az exhibicionisták, a voyeurök és a pedophilek teszik ki a szexuális bűnesetek miatti bebörtönzöttek túlnyomó részét. Azok a paraphiliások, akik szexuális bűntettet követnek el, maguk is 30 % - ban, 18 éves korukig, szexuális bűntett áldozatai voltak. Ennek mechanizmusa úgy ismert, hogy az áldozat azonosítja magát a későbbiekben a bűnelkövetővel, újraéli a traumát, de most már, mint bűnelkövető.

Komorbiditás, kapcsolódó jellegzetességek és zavarok, ezek kezelése

A paraphiliákkal gyakran jár együtt az alkohollal és/vagy rekreációs drogokkal való visszaélés, melyek előidézői lehetnek, vagy ronthatják a már meglévő mentális-, és viselkedészavarokat, ugyanakkor a paraphiliák gyakran egyéb pszichológiai zavarral is együttjárnak, mint amilyen a maior depresszív zavar, a pszichózis, vagy a pszichotikus dekompenzáció. A paraphiliák és a nemi identitási zavarok néha együtt, egy időben fordulnak el. A különböző komorbid körülmények a paraphiliák eszkalálódásához vezethetnek. E tényezők kezelése, ill. a tanácsadás, a kezelési terv részét kell, hogy képezze. A normál populációval összevetve, paraphiliás betegek körében gyakoribbak az STD - k, valamint a zúzódásoktól a bél perforációjáig és a következményes peritonitisig a fizikai károsodások.

Konklúziók

Terápiás szempontból a legoptimálisabb körülmények fennállása esetén is, a beteganyag sokfélesége, a betegség természete miatt, a paraphiliás betegek kezelése, az orvosok és terapeuták számára rendkívül nagy kihívást jelent. Jelen tudásunk még nem elégséges ahhoz, hogy a paraphiliákat sikerrrel és hatékonyan tudjuk gyógyítani. A sikerre akkor számíthatunk, ha többek között a legújabb genetikai, fMRI, biokémiai kutatási módszerek alkalmazásával adatokhoz jutunk az etiopatogenetikai folyamatok megértéséhez és tisztázásához.

Irodalom

1. Teljes kétnyelvű (héber – magyar) Biblia két kötetben. Harmadik változatlan kiadás. Budapest: Makkabi Kiadó Kft, 1993.
2. Ókori keleti történeti Chresthomathia. Budapest: Nemzeti Tankönyvkiadó, 1995.
3. Patai, és Raphael. Sex and Family in the Bible and the Middle East. N. Y.: Doubleday¬ and Co. Inc. Garden City, 1959.
4. Sadock, Benjamin J, és Virginia A Sadock. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook Of Psychiatry. New York City: New York Univ., 2005.
5. Dr Nemes Nagy, Zoltan. Sexualis neurosisok, második kiadás. Budapest: Athenaeum irodalmi és nyomdai rt.
6. Bakos, Ferenc. Idegen szavak és kifejezések szótára. Második, átdolgozott kiadás. Budapest: Akadémiai Kiadó, 2004.
7. BNO-10 Zsebkönyv, DSM-IV-TR™ Meghatározásokkal. Budapest: Animula Kiadó, 2004.
8. Saghir MD, Marcel T, és Eli Robins MD. Male and female homosexuality. A comprehensive Investigation. Baltimore: The Williams & Wilkins Company.
9. Kaplan MD, Harold I, és Bejamin J Sadock MD. Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. Ninth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003.
10. Langstrom, Niklas, és Michael C. Seto. „Exhibitionistic and Voyeuristic Behavior in a Swedish National Population Survey.” Peer Reviewed Journal. Archives of Sexual Behavior, Vol 35 (4) Aug 2006: 427-435.
11. Langstrom, Niklas, és Kenneth J. Zucker. „Transvestic Fetishism in the General Population: Prevalence and Correlates.” Peer Reviewed Journal. Journal of Sex & Marital Therapy, Vol 31 (2) 2005: 87-95.
12. Burns, MD, Jeffrey M, és Russell H. Swerdlow MD. „Right Orbitofrontal Tumor With Pedophilia Symptom and Constructional Apraxia Sign.” Arch Neurol., 2003; 60: 437-440.
13. Kirenskaya - Berus, V. A., és A. A. Tkachenko. „Characteristic Features of EEG Spectral Characteristics in Persons with Deviant Sexual Behavior.” Human Physiology, Vol 29 (3) May 2003: 278-287.
14. Casanova, Manuel F. Mannheim, és Marku Glenn. Kruesi. „Hippocampal pathology in two mentally ill paraphiliacs.” Psychiatry Research, 2002 Aug 20., 115(1-2): 79-89.
15. Frohman, Elliot M. Frohman, és An Teresa C. Moreault. „Acquired sexual paraphilia in patients with multiple sclerosis.” Archives of Neurology, 2002 Jun., 59 (6): 1006-10.
16. Dr Linczényi, Adorján, Béla Dr Radnai, és György Dr Vikár. A szexuális élet zavarai. Második kiadás. Budapest: Medicina könyvkiadó, 1981.
17. Szőnyi, Gábor, és János Füredi. A pszichoterápia tankönyve. Budapest: Medicina könyvkiadó Rt, 2000.