Semmelweis
Orvostudományi Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika
I. sz. Szülészeti és Nõgyógyászati Klinika*
A chronicus uraemiában szenvedõ betegek amenorrhoeasak, vagy anovolatios vérzésük van. Sikeres vesetranszplantáció és normális vesefunkció beállta után rövid idõn belül ovulációs ciklusuk jelentkezik. Vesetranszplantáció után az elsõ sikeres terhesség 1958-ban következett be. Az adatok arra utalnak, hogy az immunszuppressziós szerek szervezeten belüli felhasználódása megváltozik a terhesség alatt, így a szülés idõpontjában és a szülést követõen akár hónapokig is megváltozott dózisú immunszuppresszióra van szükség. A vesetranszplantált terhes betegek komplex gondozást igényelnek, nephrológiai, nõgyógyászati, sebészeti és perinatalis ellátást.
terhesség, vesetranszplantáció, immunszuppresszió
Hazánkban az elsõ veseátültetést Németh és munkatársai végezték 1962-ben (43,44). Sikeres vesetranszplantációs programról hazánkban 1973-tól beszélhetünk, melyrõl a SOTE Transzplantációs munkacsoportja számolt be elõször 1974-ben (43,44,45). A chronicus uraemiában szenvedõ beteg nõk amenorrhoeasak, vagy anovolatios vérzésük van, sikeres vesetranszplantáció után rövid idõn belül ovulációs ciklusuk jelentkezik, és a transzplantáció után 1-12 hónapon belül megvan a lehetõség, hogy terhessé váljanak.
Vesetranszplantáció után az elsõ sikeres terhesség 1958-ban következett be, a beteg ikertestvérétõl kapta a vesét, azaz élõdonoros vesetranszplantáció történt. Cadaverbõl történõ vesetranszplantáció után - immunszuppresszív terápia mellett - az elsõ gyerek 1966-ban született, spontán hüvelyi szüléssel. Irodalmi adatok szerint 50 fogamzóképes nõbõl egy lesz terhes vesetranszplantáció után, és ha túljutnak az elsõ trimeszteren, 90%-ban zajlik le sikeresen a terhesség. A Semmelweis Orvostudományi Egyetem transzplantációs munkacsoportja 1973-1996 között 1325 vesetranszplantációt végzett, ebbõl a 18-45 év közötti nõk száma 326 volt, akik közül 7 beteg adott egészséges újszülöttnek életet. Két esetet tanulságos voltuk miatt ismertetünk és áttekintjük a kapcsolatos irodalmat.
F.É. 37 éves nõbetegnél 1980-ban diagnosztizálták nephrosis syndromáját - part. végtag oedema és masszív proteinuria 4,0 g/24 óra. Vesebiopsia elvégzése után, mely igazolta a nephrosis syndromát - Metilprednisolon és Cyclophosphamid kezelést alkalmaztak eredménytelenül. 1985-ben a beteg haemodialysisre került, a haemodialysis alatt masszív hypotonia, menorrhagia jellemezte a kórképet.
Anaemiája miatt rendszeres transzfúziókat igényelt, és galactorrhea, illetve magas prolactin-szintje miatt Bromocriptine kezelést kapott. 1990. februárjában cadaver donorból származó, vércsoportazonos, 1 A, 1 B, 2 DR antigénben egyezõ vesét kapott. Hármas immunterápiát (Sandimmun, steroid, Imuran) alkalmaztak, serum kreatinin értéke normalizálódott a 3. postoperatív naptól kezdve.
A 7. postoperatív napon serum kreatinin emelkedés volt megfigyelhetõ és az elvégzett vesebiopszia acut rejectiót igazolt, melyet Solu-Medrol iv. lökéskezeléssel sikeresen megoldottak. Egy hónap múlva a serum kreatinin értéke 140 umol/l körül mozgott. Hármas terápiában részesült: 12 mg/die methylprednisolone, cyclosporin 200 mg/die, azathioprine 75 mg/die.
A transzplantáció
után mensese visszatért ciklusosan és galactorhoeája megszûnt. 1992. júliusában
terhes lett, mialatt 6 mg/die methylprednisolont, 150 mg/die cyclosporint és 75
mg/die azathioprint szedett. Testsúlya akkor 51 kg volt, vérnyomása: 120/70 Hgmm,
Ht: 0,39% és a serum kreatinin értéke: 150 umol/l. A terhesség 3. hónapjában
urin infectio zajlott le, a vizelettenyésztés szerint E. coli okozta, melyre
amoxycillin terápiát kapott.
A 36. héten, 1993. márciusában sectio caesareával egészséges leánygyermeket
szült.
Az újszülött súlya 1920 g volt, 1 évvel késõbb a baba 75 cm hosszú és 11 kg
volt.
2. Sz.I-né 35 éves nõbeteg chronicus vesebetegsége 1985 óta ismert, oka chronicus pyelonephritis volt, mely terhessége kapcsán hypertonia talaján derült ki. Végstádiumba 1993-ban érkezett, azóta haemodialysissel kezelték. 1994. április 12-én cadaverbõl származó “0” vércsoportú 2 HLA és 1 DR antigénben egyezõ bal vesét elõzetes saját nephrectomia nélkül oldallagos anastomosisokkal a jobb fossa iliacába ültették. A postoperatív szakban a betegnél a 9. napon ECHO-val és biopsziával igazolt laboratóriumi eredmények szerint is acut rejectio zajlott le.
Kezelésére szteroid lökésterápiát alkalmaztak, eredménnyel. A beteg diuresise rendezõdött, szövõdmény nem alakult ki. Ekkor a serum kreatinin szintje 300 umol/l, endogen creatinin clearance 20 ml/perc körül mozgott.
Az alkalmazott immunszuppresszív terápia a következõ volt: u.n. tripple terápia: 2x150 mg Sandimmun-Neoral, 8 mg Medrol és 50 mg Imuran. Hypertoniája Nifedipin retarddal egyensúlyban volt mindvégig. Anamnézisében 1992-ben nyombélfekély szerepel, ezért folyamatosan H2 receptor blokkoló kezelésben részesült. Az elkövetkezõ hónapokban az Imuran dózisát 75 mg-ra emeltük, a serum kreatinin értéke stabilan 190-240 umol/l körül mozgott. 1995. novemberében derült fény terhességére (grav. 15). A graviditás kezdetekor a betegnél u.n. hármas terápiát alkalmaztunk (Sandimmun, Medrol, Imuran). Terhessége alatt az Imurant fokozatosan elhagytuk, és Sandimmun-Medrol immunszuppresszív terápiát alkalmaztunk. A graviditás alatt vesefunkciós értékei mindvégig kielégítõek voltak (serum kreatinin 160-175-220 umol/l). Egész terhessége alatt domináns volt anaemiája, mely részben vashiányos eredetû volt és iv. Ferlecit adására mérsékelten rendezõdött. Közvetlenül a szülés elõtt 3 E választott vörösvérsejt suspensiot kapott.
A graft ultrahang vizsgálata során 1996 februárjától mérsékelt üregrendszeri pangás volt észlelhetõ, mely a késõbbiekben nem fokozódott. A graviditás idõtartama alatta acut rejectios epizód nem alakult ki. A nõgyógyászati gondozás során sem az ultrahang, sem a genetikai vizsgálat, ill. az amniocentesis magzati fejlõdési rendellenességet nem igazolt. A terhesség alatt tensiója végig rendben volt (Corinfar).
1996. május 2-án sectio caesareat végeztek (36-37. hét) kialakuló toxémia miatt. A császármetszés alsó median laparatomiából történt, ennek során 2850 g-os érett, egészséges fiú született (APGAR 9).
Maga a mûtét szövõdménymentes volt. Az elsõ, második postoperatív napon a beteg transzfúzióra szorult. A megemelt immunszuppresszió mellett (2x300 mg Sandimmun-Neoral, 20 mg Medrol) serum kreatinin értéke 190-230 umol/l körül mozgott.
Vesetranszplantációt követõen jelentõsen javul a fogamzóképesség, megszûnik a vesebetegség súlyos végállapotára jellemzõ relatív infertilitás, és kb. 50 fogamzóképes korban lévõ nõ közül egy a vesetranszplantáció után teherbe esik (1,2,3,4). A SOTE Transzplantációs és Sebészeti Klinika munkacsoportja 326 fogamzóképes korban lévõ nõt transzplantált 1973 és 1996 között.
Extrauterin graviditás: 1
Spontán abortusz: 2
Arteficialis abortusz: 6
Kihordott terhesség: 7 per vias naturales: 4
sectio caesarea 3
Ismeretes a transzplantáció utáni terhesség, éppen ezért nagyon fontos a fogamzóképes korban lévõ nõk felvilágosítása, a transzplantáció utáni graviditás kockázatáról, hogy a mûtét után legalább egy évig ne essenek teherbe.
A normál terhességre jellemzõ GFR növekedés megfigyelhetõ transzplantált egyéneken is (5,6).
A terhességben meglevõ hyperfiltratio a veseallograftban glomerularis károsodást okozhat és károsan hathat a graft túlélésére.
Számítások szerint a transzplantált betegek 11%-ában új orvosi problémák keletkezhetnek terhesség után hosszú távon, de az kérdeses, hogy vajon ezen problémákat közvetlenül a terhesség váltja-e ki, vagy inkább az idõfaktorral függnek össze (7,8). A graft elvesztésének veszélye vagy a bármely okból bekövetkezõ graft funkció romlás kb. 10%-ra tehetõ (9). Több közlemény foglalkozik transzplantált betegeken a terhesség rövid távú hatásával (9,10-21). Azonban csak kevés tanulmányban elemzik a terhesség hosszú hatását a graft funkcióra és túlélésre (7, 22-24). Három tanulmányban (2,33,34) azt a következtetést vonják le, hogy a terhességnek nincs hatása a graftfunkcióra és túlélésre.
Salmele és mtsai közleményében (24) jelentõs graftfunkció romlásról számolnak be terhesség után vesetranszplantáltakon. A terhesség (ill. a terhesség választásának) kritériumai vesetranszplantáltakon a következõk: transzplantáció után 2 évig jó általános állapot, a graft rejectiojának nincs jele, negatív nõgyógyászati status, ultrahanggal és iv. pyelographiával igazolható a jó elfolyás az uréterben, stabilan jó graft funkció, azaz a serum kreatinin érték nem haladja meg a 180 umol/l-t, a fenntartó gyógyszeres kezelés napi 15 mg prednisolon vagy kevesebb - azathioprin 2 mg/tskg vagy kevesebb.
A Sandimmun biztonságos adagját még nem határozták meg, de napi 5 mg/tskg vagy ennél kisebb dózisokról számolnak be (25,26,27).
Fontos a rejectio, a magas vérnyomás és bármely infekció, valamint az anaemia megelõzése, korai diagnosztizálása és azonnali kezelése.
A terhesség folyamán kötelezõek a rendszeres veseparaméter és májfunkciós vizsgálatok, a plasma fehérjetartalmának, a calcium és foszfor koncentrációjának a vizsgálata 6 hetenként (28,29). Mindegyik trimesterben ellenõrizni kell a cytomegalovírus és a herpes hominis vírus fertõzöttséget.
Az egészséges nõk korai terhességére jellemzõ a megnövekedett GFR a vesetranszplantált egyéneken is megvan. Minél jobb a terhesség elõtti GFR, annál jobban növekszik a terhességben (30). A GFR átmeneti csökkenése jöhet létre a harmadik trimesterben, de ez nem jelenti a graft tartós károsodását (31).
A beteget 12%-ában a vesefunkció a terhesség alatt jelentõsen romlik és ez véglegesen fennmaradhat a szülést követõen - un. subklinikus chronicus kilökõdés jöhet létre: acut rejectió késõi következményeként alakulhat ki, vagy pedig amikor az immunszuppreszió nem volt megfelelõ (31).
A terhes nõk 9%-ában súlyos kilökõdési epizódok történhetnek, de ennek a gyakorisága nem nagyobb a nem terhes egyéneknél elõfordult rejectiók számánál.
A szülés táján az esetek 40%-ában fordul elõ albuminuria, de ez a szülést követõen megszûnik (32).
Nagyon fontos a rejectio pontos felismerése, bár ez sokszor nehéz feladat, de a klinikai tünetek - láz, oliguria, romló vesefunkció, vesenagyobbodás és graft érzékenység - fennállásakor rejectióra kell gondolni. Noha az ultrahang segítségül szolgál, a vesebiopszia nélkül a kilökõdést nem lehet elkülöníteni, akut pyelonephritistõl, visszatérõ glomerulopathiától, a preeclampsia lehetõségétõl és a cyclosporin okozta nephrotoxicitistól. A rejectio kezelése elõtt feltétlenül indokolt a vesebiopszia elvégzése (32.).
A terápia ill. a megfelelõ gyógyszerek dózisát a terhesség elõtti szinten tartják fent, azonban ha az anya fehérvérsejt, vagy thrombocita száma csökken, azonnali változtatás szükséges. H a fehérvérsejtszámot a terhességnek megfelelõ fiziológiás szinten tartják, az újszülött rendszerint normális fehérvérsejtszámmal születik. Terhesség alatt idõnként megfigyelték az azathioprin okozta májtoxicitást, mely a dózis csökkentésével javul. A Sandimmun számos mellékhatásáról számolnak be nem terhes transzplantált egyéneken, beleértve a nephrotoxicitást, májfunkciózavart, tremort, convulsiokat, diabetogen hatást, haemolitikus uraemiás syndromát és neoplasiát, terhességben a cyclosporin ezen toxicus hatásainak fokozódását, ill. a nephrotoxicus hatás erõsödését nem írták le (35, 38-40).
Az adatok arra utalnak, hogy az immunszuppresszív szerek szervezeten belüli felhasználása megváltozik a terhesség alatt, így a szülés idõpontjában és a szülést követõen szorosabb ellenõrzést igényel a cyclosporin-szint.
A hypertonia- - különösen, ha ez a terhesség 28. hete elõtt jelentkezik - perinatalis károsodást okozhat, mely cardiovascularis okokra vezethetõ vissza (41). A harmadik trimesterben a hypertonia megjelenése, annak összefüggése a romló vesefunkcióval diagnosztikus problémát jelenthet (42).
Irodalmi adatok
szerint a preeclampsiát a terhességek 30%-ában diagnosztizálják (42).
Terhesség alatt a betegeket gondosan ellenõrizni kell mindenféle bakteriális- és
vírusfertõzés irányában.
Bármilyen sebészeti beavatkozás elõtt profilaktikus antibiotikum adása szükséges.
Szigorú nõgyógyászati observatio szükséges a graviditás ideje alatt (genetikai vizsgálat, foetus fejlõdése, amniocentesis). A szülés várható idõpontjának betartása fontos a magzat fejlõdése és érettsége szempontjából.
A spontán hüvelyi szülésnek kontraindikációja nincs, hacsak nem szülészeti ok. Tekintettel arra, hogy a beültetett vese a kismedencében helyezkedik el, gyakran elõfordul, hogy a magzat nem tud megfordulni, ilyenkor sectio caesarea végzendõ. Sectio caesarea végzendõ ha a transzplantált betegnél pelvicus osteodystrophia van, ha a magzat komprimálja a vesét, az urétert, ezáltal jelentõs pangást és acut anuriát okozhat. A sectio caesarea a vesetranszplantált betegeknél alsó median laparatomiából történik és fokozott odafigyelést igényel az esetleges urológiai szövõdmények elkerülése végett.
A vesetranszplantált terhes betegek komplex gondozást igényelnek - nephrológiai, nõgyógyászati, sebészeti és perinatalis ellátást.
1. Gaudier, F.L., Santiago-Delpin, E., Rivera, J.Gonales, Z.:
Pregnancy after renal transplantation.
Surg.Gynecol.Obstet. 167:533-543, 1988.
2. Lindmeimer, H.D., Katz, AI:
Pregnancy in the renal transplant patient.
Am.J.Kidney Dis. 19:173-176, 1992.
3. Sturgiss, S.N. Davidson, J.H.:
Effect of pregnancy on long-term function of renal allografts.
Am.J.Kidney Dis. 19:167-172, 1992.
4. Sturgiss, S.N. Davidson, J.H.:
Perinatal outcome in renal allograft recipients: Prognostic significance of
hypertension and renal function before and during pregnancy.
Obstet.Gynecol. 78:573-577, 199.
5. Davidson, J.H.:
The effect of pregnancy on kidney function in renal allograft recipients.
Kidney Int. 27:74, 1985.
6. First, H.R., Pollak, V.E.:
Pregnancy and renal disease. In: Schrier, R.W., Gottschalk, eds. Diseases of
kidney.
Boston: Little Brown, 2287, 1993.
7. Sturgiss, S.N., Davidson, S.H.:
Effect of pregnancy on long-term function of renal allografts.
Am.J.Kidney Dis. 19:167, 1992.
8. Davidson, J.H.:
Pregnancy in renal allograft recipients: prognosis and management.
Clin. Obstet.Gynaecol. 1:1027, 1987.
9. Bumgardner, G.L., Matas, A.J.:
Transplantation and pregnancy.
Transplant Rev. 6:139, 1992.
10. Rudolph, J.E., Schweitzer, R.T. Bartus, S.A.:
Pregnancy in renal transplant recipients.
Transplantation 27:26, 1979.
11. Penn, I., Hakovwski, E.L. Harris, P.:
Parenthood following renal and hepatic transplantation.
Transplantation 30:397, 1980.
12. O’Donnell, D., Seritz, H., Seggie, J.L., et all.:
Pregnancy after renal transplantation.
Austr. NZJ Med. 15-320, 1985.
13. Buszta, C., Braun, W., Steinmuller, D.R. et all:
Pregnancy and the renal transplant patient.
ANNA J. 12:183, 1985.
14. Hou, S.:
Pregnancy in women with chronic renal disease.
N.Engl. J.Med. 312:836, 1985.
15. Marushak, A., Weber, T.Bock, J. et all:
Pregnancy following kidney transplantation.
Act Obstet. Gynecol. Scand. 65:557, 1986.
16. Andra, J., Finaz, J, Faure, J.L. et all:
Pregnancy after renal transplantation: a review of 20 cases.
In: Tousiaine, J.L. ed Transplantation and clinical immunology, borohrecht:
Kluwer, 163, 1987.
17. Niesert, S., Gunter, H.:
Pregnancy after renal transplantation.
Br.Med.J. 296:1736, 1988.
18. Al Khader, A.A., Absy, H.Al Hasani, H.K. et all:
Successful pregnancy in renal transplant recipients treated with cyclosporine.
Transplanation 45:987, 1988.
19. Muirhead, N., Sabharwal, A.R., Rieder, H.J., et all:
The outcome of pregnancy following renal transplantation - the experience of a
single center.
Transplantation 54:429, 1992.
20. Framarino di Malatesta, H.L., Pli, L. Pierucci, F. et all:
Pregnancy and kidney transplantation: clinical problems ans experience.
Transplant Proc. 25:2188, 1993.
21. Pahl, H.V., Naziri, N.D., Kaufman, D.J, Martin, D.C.:
Childbirth after renal transplantation.
Transplant Proc. 25:2727, 1993.
22. Whetham, J.C.G., Cardella, C., Harding, H.:
Effect of pregnancy on graft function and graft scervical in renal cadaver
transplant patients.
Am.J.Obstet. Gynecol. 145:193, 1983.
23. Registration Committee of the European Dialysis and
Transplant Association.
Successful pregnancies in women on renal replacement therapy.
Nephrol. Dial. Transplant. 7:279, 1992.
24. Salmele, K.T., Kyllonen, L.E.J., Holmberg, C.,
Gronhagen-Riska, C.:
Impaired renal function after pregnancy in renal transplant recipients.
Transplantation 56:1372, 1993.
25. Rizzoni, G., Ehrich, J.H.H. Brunner, F.P., et all:
Combined report on regular dialysis and transplanttion of children in Europe
1988.
Nephrol. Dial.Transplant 4:31-40, 1989.
26. Rizzoni, G., Ehrich, J.H.H., Broyer, H., et all:
Successful pregnancies in women on renal replacement therapy:
Report from the EDTA Registry
Nephrol. Dial.Transplant. 7:1-9, 1992.
27. Armenti, V.T., Ahlsevede, K.H., Ahlswede, B.A., et all:
The National Transplant Registry: on analysis of 325 pregnancies in female
kidney recipients.
J.Am. Soc. Nephrol. 3:851, 1992.
28. Davidson, J.H.:
The effect of pregnancy on kidney in renal allograft recipients.
Kidney Int. 27:74-79, 1985.
29. Strugiss, S.N., Wilkinson, R., Davidson, J.H.:
Pregnancy attenuates renal haemodynamic reserve (RHR) in women with renal
allografts.
Hypertens. Preg. 12:275, 1993.
30. Cockburn, I., Krupp, P.Monka C.:
Present experience of Sandimmun in pregnancy.
Transplant. Proc. 21:3730, 1989.
31. Ahlserde, Kh.? Armenti, V.T., Mokritz, M.J.:
Premature birth in female transplant recipients degree and effect of
immunosuppressive regiemn.
Surg.For. 443:524, 1992.
32. Davidson, J.H., Dellogrammtikish, Parkin, J.H.:
Maternal azathioprine therapy and depressed haemoporesis in babies of renal
allograft patients.
Br.J.Obstet.Gynecol. 923:233, 1985.
33. Ross, W.B., Richards, T., Williams, G.L. et all:
Cyclosporine and pregnancy.
Transplantation 45:1142, 1988.
34. Devarajar, P., Kaskel, F.J., Arbeit, L.A., et all:
Cyclosporine nephrotoxicity: blood volume, soidum conservation and renal
hemodynamics
Am.J.Physiol. 256:F7-F78, 1989.
35. Derfler, K., Schaller, A., Herold, C.H., et all:
Successfull outcome of a complicated pregnancy in a renal transplant recipients
taking cyclosporine-A.
Clin.Nephrol., 1988.
36. Cararach, V., Carmone, F., Honleon, F.J. et al:
Pregnancy after renal transplantation: 25 years experience in Spain.
Br.J.Obstet. Gynaecol. 100:122, 1993.
37. Armentic, V.T., Ahlswede, K.H., Ahlswede, B.A., et all:
National Transplatnation Registry - Outcomes of 154 pregnancies in cylcosporine
- treated female kidney transplant recipients.
Transplant. 57:502, 1994.
38. Kirk, E.P.:
Organ transplantation and pregnancy.
Am.J.Obstet.Gynecol. 164:1629, 1991.
39. Picerell, H.D., Sawers, R.Michael, J.
Pregnancy after renal transplantation: severe intrauterine growth retardation
during treatment with cyclosprine, A.
Br.Med.J. 296:825, 1988.
40. O’Connell, P.J., Caterson, R.J., Stewarth, J.H. , et all:
Problemas associated with pregnancy in renal allograft recipients.
Int.J.Artif.Organs. 12:147, 1989.
41. Best, J.H, Sutherland, S.:
Diagnosis and preservation of congenital and perinatal infections.
Br.Med.J. 301:888,1 990.
42. Ligh, J.A.:
Experience with 50 kidney pancreas transplants at the Washington Hospital Center
Dial.Transplant. 22:522, 1993.
43. Marton I, Koós-Hutás P., Perner F. et all:
Vesetranszplantált beteg terhessége és szülése
Magyar nõorv. Lapja 51:122-123, 1988.
44. Hering A.
Terhesség és szülés vesetranszplantáció után
Az orvostudomány aktuális problémái. 51, 10. 1985.
45. Perner F., Alföldy F., Járay J., Darvas K., Szécsény A.
Sikeres veseáültetés hazánkban
Orv.Hetilap. 115, 2067, 1974.