Ennek megfelelően korábban a gyermekkori hipertónia elsősorban másodlagos betegségnek számított, hátterében pedig veleszületett vagy szerzett vese-, illetve éranomália, ritkábban endokrin, illetve igen ritkán monogénes öröklődésmenetű betegség állt, a látványosan megszaporodott esetek a túlsúlyhoz, obezitáshoz kapcsolódnak. Megjegyzendő, hogy a másodlagos hipertóniás esetek nem lettek ritkábbak, csak a serdülőkort követően relatív gyakoriságuk csökken. A fentiekből következően a felnőttkori magasvérnyomás-betegség kialakulása részben a családi minta alapján gyermek- és serdülőkorban formálódó egészségtelen életmóddal, túlsúllyal magyarázható. Az így kialakuló hipertóniát egy kontinuumnak tekintjük, amely ha gyermekkorban már meg is jelenik, súlyos szövődményei (szívinfarktus, stroke) csak felnőttkorban manifesztálódnak. Annak ellenére gondoljuk így, hogy a gyermekkori vérnyomásértékek és a felnőttkori kemény kardiovaszkuláris végpontok összefüggését vizsgáló kutatások nem állnak rendelkezésünkre. A hipertónia-irányelvek megállapításai köztes végpontokkal végzett vizsgálatokon, felnőttvizsgálatok eredményeinek extrapolálásán és szakértői véleményen alapulnak.
A hipertónia definíciójának nehézségei
A gyermekkori és a felnőttkori hipertónia-irányelvek azonban ezt a (feltételezett) időbeni folytonosságot eddig nem tükrözték. 18 éves korig percentilisben definiálták a magas vérnyomást, ezt követően pedig határértékeket szabtak meg. Így történhetett meg, hogy csak a beteg életkorának változása miatt a 16–17 éves korban hipertóniásnak diagnosztizált kamasz 18 éves kora után „csak” magas-normál vérnyomású lett.
Felismerve a problémát, az új európiai gyermek- (ESH 2016)1 és felnőtt- (ESC/ESH 2023)2 irányelvek harmonizálták a hipertónia definícióját: 16 éves kor alatt a korábbiaknak megfelelően a 95 percentilis maradt az irányadó, 16 éves kor felett pedig a felnőtthatárértékek váltak a hipertónia diagnosztikus kritériumává.
Ugyanez érvényes az amerikai gyermek- (AAP 2017) és felnőtt- (ACC/AHA 2017) irányelvekre is, azzal a különbséggel, hogy ők határértékként a 13 éves kort jelölték meg.
A terápia kihívásai
A gyermekkori és felnőttkori hipertónia kivizsgálásán és diagnosztizálásán túl a betegség kezelése alapvetően hasonló alapelveket követ. Illetve követne, de a gyermekkori hipertónia terápiás lehetőségei a (felnőttekhez viszonyított) kisszámú törzskönyvezett antihipertenzív gyógyszer miatt, behatároltak. Ennek oka az, hogy a gyógyszerkutatás-fejlesztés költségei az utóbbi évtizedekben jelentősen megemelkedtek, a vizsgálatok feltételrendszere szigorodott. A gyermekek pedig a vizsgálatokban különleges, „sérülékeny” csoportot jelentenek. Bár mind az FDA, mind az európai gyógyszerügynökség (EMA) elvárja a gyógyszerfejlesztőktől a gyermekkori vizsgálatok megtervezését és indítását, ez optimális esetben is évekkel az eredeti, felnőttekre történő törzskönyvezést követően valósulhat meg.
Így az új támadáspontú, kedvező farmakokinetikai tulajdonságú (pl. tartós hatású) szerek gyermekkori bevezetésével folyamatos a lépéshátrányunk. A fentieken túlmenően felmerül az a kérdés is, hogy az újabb, felnőttkorban alkalmazott kardioprotektív és nefroprotektív terápiák (mint például az SGLT-2-gátlók, GLP-1-analógok) alkalmazhatók-e, illetve alkalmazandók-e a gyermekkorban.
A „mikor kezdjük el a hipertónia gyógyszeres kezelését” kérdésre az új irányelvek a régi jó válaszokat adják: gyermekkorban antihipertenzív gyógyszeres kezelést szimptomatikus, szekunder hipertóniás, diabéteszes, célszervkárosodással rendelkező betegnél, illetve akkor kezdünk, ha az életmódbeli változások egy év alatt sem járnak megfelelő mértékű vérnyomáscsökkenéssel.
A fent említett irányelvek a kezelés megválasztásában nem teljesen egységesek. Az európai irányelv (a gyógyszerválasztás általánosan ismert, mellékhatásokat figyelembe vevő szempontjain túl) nem emelt ki elsőként választandó vérnyomáscsökkentő gyógyszert. Az amerikai irányelv ezzel szemben – az életkoruknak megfelelően – aktív gyermekekben a mellékhatásprofil miatt a béta-blokkolókat nem javasolja első választandó vérnyomáscsökkentő gyógyszernek.
A hipertónia mellett fennálló egyéb komorbiditás esetén a javaslatok változatlanok: diabétesz, metabolikus szindróma, illetve vesebetegség esetén leginkább a RAS-gátlás, szívelégtelenség esetén RAS-gátlás és béta-blokkoló javasolt.
A jelenleg alkalmazott gyógyszerek használata olyan, a gyermekkorban végzett antihipertenzív vizsgálatokon alapulnak, amelyek a vérnyomáscsökkentés hatékonyságát és a gyógyszerek rövid-középtávú biztonságosságát mérték fel. A hosszú távú, pl. a szomatikus vagy kognitív fejlődésre kifejtett hatását azonban eddig még egyik gyógyszernek sem vizsgálták. Ez a példa is jól mutatja, hogy miért is nehéz egyszerűen extrapolálni a felnőttkori gyógyszeres kezelést. A gyógyszerek gyermekkori alkalmazhatóságának tehát megkerülhetetlen feltétele a gyermekkorban végzett randomizált, kontrolált vizsgálatok elvégzése, és legalább ennyire fontos lenne a gyógyszerszedésnek a szomatomotoros és pszichés fejlődésre kifejtett hatásának hosszú távú követése is.
Összegzésként tehát elmondhatjuk, hogy a gyermekkori hipertónia kezelése a változatos kórokok és életkori sajátosságok miatt – a felnőttellátáshoz viszonyítva – speciális képzettséget és tapasztalatot igényel. Fontos a szekunder és primer hipertónia elkülönítése, a súlyos, illetve a terápiarezisztens hipertónia célratörő és célzott kivizsgálása. A kivizsgálást és a terápia beállítását erre szakosodott hipertóniacentrumokban kell elvégezni, a gondozás pedig megfelelően képzett szakorvos feladata kell legyen.
Dr. Reusz György
Bankszámlaszám: 11709002-20081531
