A 2018-ban megjelent európai és hazai hipertóniaajánlás értelmében minden beteg vérnyomását tartósan 140/90 Hgmm alá kell csökkenteni. 65 év alatti betegeknél a 120–130 Hgmm-es, 65 év felett a 130–139 Hgmm-es szisztolés céltartomány elérése a kívánatos, míg a diasztolés értéket 80 Hgmm alá javasolt csökkenteni.
A magasvérnyomás-betegség hatékony kezelése a nem farmakológiai lehetőségek alkalmazása mellett gyógyszeres terápiát is igényel. A kezelés bevezetésekor szinte valamennyi esetben kombináció alkalmazása szükséges. Előnyben kell részesíteni a 24 órás hatástartamú készítményeket és a fix dózisú kombinációkat. Az egyszerű terápiás sémák lényegesek a kezelés megfelelő adherenciájának a fenntartásában. A gyógyszeres kezelést RAAS-gátló (ACE-gátló vagy angiotenzinreceptor-blokkoló) és thiazid vagy thiazid-szerű diuretikum vagy kalciumantagonista együttes alkalmazásával célszerű kezdeni. Amennyiben napi egy tabletta fix dózisú kombináció mellett nem sikerül a céltartomány elérése, akkor továbbra is egy tabletta alkalmazásával – hármas kombináció formájában – javasolt a kezelés folytatása. Szívbetegséggel nem társuló hipertónia esetén,amennyiben a RAAS-gátló, a thiazid-, thiazid-szerű diuretikum és a kalciuman- tagonista együttes alkalmazása mellett nem sikerül optimalizálni a vérnyomást, az ajánlás második tabletta adását javasolja, további vízhajtó vagy béta-, illetve alfa-blokkoló formájában.
A stroke primer és szekunder prevenciója szempontjából a legnagyobb jelentősége az optimális céltartomány elérésének van, a választott tenziócsökkentő másodlagos, talán a béta-blokkolók mérsékeltebb hatása említendő meg. Ugyanakkor minden olyan esetben, ahol kardiológiai társbetegség jelen van (szívelégtelenség, coronariabetegség, szívinfarktus utáni állapot, pitvarfibrilláció) alkalmazásuk a vérnyomástól függetlenül szükséges.
Akut ischaemiás stroke esetén, amenynyiben trombolízis szóbajön, a vérnyomás 180/105 Hgmm alá csökkentendő az esetleges vérzés kockázatának a csökkentése céljából. Ha trombolízis nem jön szóba, akkor a vérnyomás hirtelen csökkentése káros, mivel az ischaemia súlyosbodását eredményezheti. A fokozatos csökkentés az első 24 órában csak 220/120 Hgmm felett javasolt, és annak mértéke mindössze 15%. Vérzéses stroke esetén rövid távon 160/90 Hgmm az optimális célérték.
Az ESC kardiovaszkuláris prevenciós ajánlása
A 2021-ben megjelent új prevenciós ajánlás a korábbiakhoz képest holisztikusabb szemléletet tükröz. Középpontba helyezi a kardiovaszkuláris (CV) rizikó felmérését, és egy „kiragadott” betegség (pl. stroke) megelőzése helyett inkább globális megközelítést alkalmaz. A feltételezhetően egészséges egyének mellett elkülöníti a bizonyítottan atherosclerosisos CV betegségben szenvedőket (ASCVD), illetve a speciális rizikócsoportokra is fókuszál. A rizikó mérséklésének gyógyszeres aspektusai közül kiemelendő az emelkedett vérnyomás és a magas koleszterinszint csökkentése, a cukorbetegség kezelése, valamint az antitrombotikus kezelés. A fenti guideline új, I. osztályú (Class A) ajánlásait foglalom össze.
Vérnyomáscsökkentés
A fenti hipertóniaajánláshoz képest az alacsonyabb céltartomány elérését nem csak 65 éves, hanem 70 éves életkorig javasolja, sőt 70 év felett is – amennyiben a beteg jól tolerálja – megfontolásra ajánlja a 130 Hgmm alá történő vérnyomáscsökkentést.
A lipidszintek mérséklése
Az ajánlás a célértékek további szigorítását javasolja. Igazolt ASCVD esetén az LDL-koleszterin szintje 1,4 mmol/l érték alá és a kiindulási érték legalább 50%- kal csökkentendő. Amennyiben szekunder prevenció esetén ez a maximálisan tolerált dózisú statin- és ezetimibkezeléssel nem érhető el, akkor PCSK-9-inhibitorok alkalmazását javasolja. A 40 év feletti, magas rizikójú 2-es típusú cukorbetegek (T2DM) esetén szintén legalább 50%-os LDL-koleszterin-mérséklés kívá- natos, 1,8 mmol/l célérték kitűzésével.
Cukorbetegség kezelése
Amennyiben T2DM esetén ASCVD igazolható, akkor GLP-1-RA vagy SGLT-2- inhibitor alkalmazása ajánlott a CV és a renális kimenetel javítása érdekében. Veseérintettség és/vagy szívelégtelenség társulása esetén az SGLT-2-gátlóknak bizonyított a többlet kedvező hatása.
Antitrombotikus kezelés
ASCVD hiányában az aszpirin alkalmazása – az előny/kockázat mérlegelése alapján – egyre kevésbé jön szóba, hiszen a marginális előny mellett a vérzés gyakorisága számottevően emelkedik. A legnagyobb rizikójú betegek esetén személyre szabott mérlegelés megfontolandó. Igazolt ASCVD esetén vagy szekunder prevenció szempontjából napi 75–100 mg aszpirin alkalmazása egyértelműen javasolt. Alternatív lehetőségként – elsősorban aszpirinintolerancia esetén – napi 75 mg clopidogrel ajánlott. Antitrom- botikus kezelésben részesülő, magas gasztrointesztinális vérzéses kockázatú betegek rutinszerű protonpumpa-gátló kezelése javasolt.
Összegzés
Megállapítható, hogy a CV történések megelőzése holisztikus szemléletet és komplex kezelést igényel. A stroke megelőzése szempontjából a vérnyomás optimalizálásával érhetjük el a legnagyobb eredményt, de a többi rizikófaktor (magas vérzsír- és vércukorszint, fokozott trombogenitás) hatékony kezelése is elengedhetetlen.
Prof. Dr. Páll Dénes
Bankszámlaszám: 11709002-20081531
