• fehérköpeny-hypertonia (FKH), amikor a vérnyomás csak a rendelői mérések során magas és normális a rendelőn kívül;
• maszkírozott hypertonia (MH), amikor a vérnyomás normális a rendelői mérések során, de emelkedett a rendelőn kívül;
• valódi hypertonia, amikor a vérnyomás emelkedett mind a rendelőben, mind azon kívül (1. ábra).
Kezelt hypertoniásokban ezeknek rendre az alábbi fenotípusok felelnek meg:
• fehérköpeny kontrollálatlan hypertonia,
• maszkírozottan kontrollálatlan hypertonia,
• valódi kontrollálatlan hypertonia.
Az FKH vagy az izolált klinikai hypertonia kezeletlen hypertoniásokra vonatkopzó fenotípus, kezelt hypertonia esetén fehérköpeny-effektusról vagy fehérköpeny kontrollálatlan hypertoniáról beszélünk. A diagnózis felállítása tekintetében a HBPM nagyon specifikus, de kevésbé szenzitív, tekintettel a munkaidőre vagy az éjszakára korlátozódó hypertonia kizárására és ezáltal a diagnózis biztos felállításához az ABPM szükséges. Prevalenciája 9–30% attól függően, hogy HBPM-mel vagy ABPM-mel állították fel a diagnózist, vagy milyen életkorú és súlyosságú hypertoniás betegeket tanulmányoztak, de még látszólag terápiarezisztens hypertonia esetén is előfordul. Gyakoribb nőkben, időskorban, frissen felfedezett hypertoniásokban, terhességben és hypertonia mediálta szervkárosodások hiányában. Fontos megfigyelés azonban, hogy a kardiovaszkuláris rizikófaktorok (hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia, obesitas, dysglycaemia) halmozódása gyakoribb FKH esetén. Az FKH prognosztikai jelentősége vitatott. A legelfogadottabb álláspont szerint relatíve benignus fenotípus, amennyiben nem társul egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel. Még azokban a vizsgálatokban is, ahol a kardiovaszkuláris események kockázata nem tért el szignifikánsan, az új keletű valódi hypertonia és a 2-es típusú diabétesz kialakulásának kockázata jelentősen nagyobb volt (RR: 2,51) több mint 10 éves követési idő esetén. A hypertonia mediálta szervkárosodások (balkamra-hipertrófia, carotis-atherosclerosis, mikroalbuminuria, fokozott pulzushullám-terjedési sebesség) kockázata FKH esetén intermedier a valódi normotenzió és a valódi hypertonia között. A kardiovaszkuláris események (stroke, akut coronaria szindróma) kockázata nem különbözött a prospektív kohorszvizsgálatok szerint 3-4 éves követési idő esetén, de 9 éves követési idő után volt egy nem szignifikáns kockázatnövekedési tendencia. Az FKH terápiáját illetően abban egyetértés van, hogy nem farmakológiai kezelés minden esetben indokolt. Gyógyszeres antihipertenzív kezelés csak nagy vagy nagyon nagy kardiovaszkuláris kockázat vagy hypertonia mediálta szervkárosodások esetén ajánlott. A rendszeres HBPM és/vagy ABPM-mel történő követés szükségességében ugyancsak egyetértés van.
Maszkírozott (álcázott) hypertonia
Az MH kezeletlen hypertoniásoknál előforduló fenotípus, amikor a vérnyomás normális a rendelői mérések során, de emelkedett a rendelőn kívül. Kezelt hypertoniásokban az ennek megfelelő kategória a maszkírozottan kontrollálatlan hypertonia. Az MH diagnózisának aranystandardja az ABPM vizsgálat. HBPM-mel az esetek több mint 25%-ában nem ismerhető fel az MH, ezért a HBPM inkább kiegészítő vizsgálatnak ajánlható a követés során. A magas normális rendelői vérnyomású páciensek közül elsősorban az egyéb kardiovaszkuláris rizikófaktorok (férfi nem, fokozott alkoholfogyasztás, dohányzás, obesitas, hypercholesterinaemia), hypertonia mediálta szervkárosodások vagy kardiovaszkuláris és renális társbetegségek (obstruktív alvási apnoe, diabétesz, krónikus vesebetegség) esetén ajánlott a szűrés. Az MH prevalenciája némileg alacsonyabb, mint az FKH-é: 13–20%. A maszkírozottan kontrollálatlan hypertonia prevalenciája egy nagy spanyol ABPM-regiszter szerint meghaladja a 30%-ot, és még az optimálisan kontrollált rendelői vérnyomásúak között (<120/80 Hgmm) is nem ritkán előfordulhat. Az MH prognózisa a vizsgálatok szerint a szervkárosodások, valamint a kardiovaszkuláris betegségek és mortalitása tekintetében megközelíti a valódi hypertoniások kockázatát. Továbbá a kezelt hypertoniások maszkírozottan kontrollálatlan hypertoniája esetén a hypertonia mediálta szervkárosodások regressziója elmarad, hasonlóan a valódi kontrollálatlan hypertoniásokhoz. MH esetén a kardiovaszkuláris betegségek kockázata egy friss metaanalízis szerint 10 éves követés során mind a szívinfarktus, mind a szívelégtelenség miatti hospitalizáció tekintetében szignifikánsan nagyobb volt, mint a valódi normotenzívekben, de némiképp kisebb volt a valódi hypertoniásokénál, míg a kardiovaszkuláris mortalitás megegyezett azokéval. Az MH kezelése tekintetében a prospektív, kemény kardiovaszkuláris végpontú vizsgálatok jelenleg folyamatban vannak. A retrospektív adatok alapján a HBPM reggeli értékét megfelelően csökkentő antihipertenzív gyógyszeres kezelés 6 hónap alatt szignifikánsan csökkentette a reverzíbilis, hypertonia mediálta szervkárosodásokat. Abban egyetértés van, hogy MH esetén rendszeres ABPM és HBPM, valamint életmódbeli antihipertenzív kezelés szükséges. A gyógyszeres antihipertenzív kezelés megfontolandó nagy és nagyon nagy kardiovaszkuláris kockázatúaknál a megfelelő vérnyomáskontroll elérésére, illetve fenntartására.
Összefoglalva az FKH heterogén klinikai entitás, amelyben kisebb és nagyobb kardiovaszkuláris kockázatú betegek egyaránt előfordulnak. Prognózisa szerint relatíve jóindulatú kórforma, amennyiben nem társul egyéb kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel. Ezért FKH esetén különösen fontos a megfelelő kardiovaszkuláris rizikóbecslés, és ennek függvényében dönthető el a terápia. Ezzel szemben az MH bizonyítottan nem benignus fenotípus. Korai felismerése, rendszeres rendelőn kívüli vérnyomásméréssel történő ellenőrzése és a gyógyszeres antihipertenzív kezelése megfontolandó.
Dr. Alföldi Sándor
Bankszámlaszám: 11709002-20081531
