Bár az elmúlt években a várható élettartam nőtt Magyarországon, és e pozitív változás mögött a szív- és érrendszeri halálozás csökkentése áll, még mindig minden második magyarországi haláleset mögött szív- és érrendszeri problémák állnak. Az elért eredmények, és a még előttünk álló kihívások miatt a hazai szakemberek továbbra is összehangoltan és egységesen kívánnak fellépni e probléma ellen. Ennek eszköze a Magyar Terápiás Konszenzus Konferencia amire immár negyedik alkalommal kerül sor.
Nemzetközi kitekintés
2008. februárjában az Európai Megelőzési Csúcsértekezleten (Sophia-Antipolis, Nizza, Franciaország, 200 küldött 46 országból) az Egészséges Szív Európai Chartát aláíró szakmai szervezetek közös cselekvési tervet fogadtak el a Charta irányelveinek gyakorlati megvalósítására. Az EuroHeart program e célokhoz öt munkatervet rendelt: az Egészséges Szív Európai Chartájának kihirdetését, a szív- és érrendszeri betegségeket célzó nemzeti tervek, stratégiák és programok feltérképezését, a társadalom figyelemének ráirányítását a nőket sújtó keringési betegségekre, a megelőzési tevékenységek erősítését az alapellátási hálózatban, valamint a szív- és érrendszeri betegségek megelőzését célzó európai irányelvek nemzeti szintű átvétele és elterjesztése.
A kardiovaszkuláris mortalitás 1980 óta meredeken csökkent az EU-15 országaiban, míg ez a trend a 2004-ben csatlakozott országokban (Csehország, Magyarország és Lengyelország) az 1990. év utáni időszakra jellemző. Hazánkban további javulási tendencia mutatkozik mindkét nemben, ám a kardiovaszkuláris mortalitás csökkenés üteme elmarad az EU-15 országokban tapasztaltakhoz képest.
Kockázati tényezők - a kockázat felmérése, értékelése
A nemzetközi epidemiológiai vizsgálatok szerint a kardiovaszkuláris halálozás csökkenés mögött leginkább a rizikófaktorok ismerete, azok csökkentése és a kezelés minőségének javulása áll. Az OEP adatok alapján kimutatható, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelésben részesülők aránya 2008-ban 29,2% volt, 3,2 százalékos növekedést mutatva a 2000. évhez képest. A vizsgált kilenc év során az antidiabetikus kezelés 1,6 százalékkal nőtt, míg az antilipaemiás terápia ennél jelentősebb mértékben nőtt 3,6%-ról 11,3%-ra. Mindhárom rizikófaktor kezelésének növekedése, korrelációt mutat a szívinfarktus és az agyi érkatasztrófa okozta halálozás csökkenésével.
Fontos továbbá, hogy a kockázati tényezők nem pusztán egymagukban vizsgálandóak mivel együttes megjelenésükkor a kockázat nem összeadódik, hanem többszöröződik.
Minél nagyobb testtömegű populációt vizsgálnak, annál nagyobb volt a magas vérnyomás kialakulásának a rizikója. Hasonló összefüggést mutattak ki a hypertonia és az összkoleszterin szint kapcsolatáról is. Közel 100.000 hypertoniás magyar beteg adataiból kiderült, hogy a testtömeg index nagyságával arányosan nő a betegek átlag vérnyomása. Szintén ismert tény az is, hogy a vércukor növekedésével arányosan egyre magasabb a betegek vérnyomása.
Régóta ismert az is, hogy a betegek jelentős része nem az orvosi javaslatnak megfelelően szedi gyógyszereit. A terápiahűség függ a gyógyszerek mellékhatásaitól, azok árától és a bevételi gyakoriságtól, és az is tudott, hogy az orvosok sem mindig követik a terápiás ajánlásokat. Mindezek következtében a betegek jelentős része 40-60 százaléka nem éri el a különböző (vérnyomás, lipidek…) célértékeket. Számos vizsgálat igazolta, hogy a betegek terápiahűségének javításával jelentős klinikai eredmények érhetők el és ennek fontos előnyös anyagi következményei is vannak.
A betegek kockázat besorolása azért is fontos, mivel régebben a rizikófaktorok értékei alapján, de újabban már a globális rizikófaktorok figyelembevételével is tűzik ki a kockázati csoporthoz rendelt célértékeket és a kezelés megindítását. A fókuszban a nagy kockázat áll, de tünetekkel nem járó állapot is járhat nagy kockázattal. Ennek meghatározására a 2009-es Konszenzust előkészítő Kerekasztalon vita alakult ki, hogy az általában elfogadott, de bírálható SCORE chart mellett (≥ 5% fatális kockázat/10 év) van-e jogosultsága más tünet-együtteseknek is rizikó meghatározó szerepet adni. Részben a pár éve még viták tüzében álló a metabolikus szindrómát, de főképp a globális kardiometabolikus kockázatot és számszerűsített 3+1 formájával kapcsolatban merültek fel kérdések. Végül konszenzus alakult ki abban, hogy a metabolikus szindróma klinikai hasznát már nem vonják kétségbe, többek közt azért is, mert a SCORE chart alkalmatlan az abdominális obesitas (hasi típusú elhízás) rizikószerepének megjelenítésére, miután ez nem komponens a táblázatban.
Összefoglalva elmondható, hogy a IV. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia kockázat besorolásában 2007-hez képest érdemi változást nem vezettek be, bár egy-két kérdés nem zárult le teljesen. A fő üzenet, hogy mind szélesebb körben terjedjen el az orvosok részéről a kockázat besorolás, a célértékek megismerése, melynek végrehajtását vizsgálatokban fogják „ellenőrizni”.
Prevenció: először és másodszor
A fő táplálkozási irányelv egészségeseknek a választékos táplálkozás, az energia-bevitel és -leadás egyensúlyban tartása, az egészséges testtömeg megtartása, ill. visszaszerzése. A táplálkozás mikéntjében a naponta történő bőséges zöldség- és gyümölcsfogyasztás, a teljes értékű élelmi rostokban gazdag gabonatermékek rendszeres fogyasztása, valamint hetenként legalább kétszer tengeri hal fogyasztása. A hozzáadott cukor-tartalmú italok, táplálékok fogyasztása ritkán és kis mennyiségben történjen, aki pedig iszik alkoholt, mértékletesen tegye azt. Az ételkészítés só nélkül, vagy igen kevés sóval történjen, és kerülni kell a sóban gazdag élelmiszereket!
Számos kísérlet és vizsgálat igazolta, hogy rendszeres fizikai aktivitás nem csupán fizikai edzettséget (fittséget) eredményez, de csökkenti a kardiovaszkuláris betegségek kialakulásának lehetőségét is, a kockázati tényezők befolyásolásával. A javasolt mozgásprogramok esetében különbség tehető aszerint, hogy ennek célja a kardiovaszkuláris, vagy metabolikus betegségek megelőzése, illetve az edzettségi/fittségi állapot javítása, vagy szinten tartása. Az egészségesek számára javasolt preventív mozgásprogramok során a mozgás típusára vonatkozóan a nagy izomcsoportokat igénybe vevő, dinamikus, aerob mozgás ajánlott (pl. séta, gyaloglás, kocogás, úszás, kerékpározás, labdajátékok, stb.), min. 30 perc időtartammal, min. heti 5 alkalommal, kiegészítve heti 2-3 alkalommal végzett rezisztencia edzéssel, valamint nyújtó gyakorlatokkal a mozgatórendszer, izomzat karbantartása céljából.
Sokszorosan igazolt tény, hogy a dohányzás számos elterjedt és életet veszélyeztető szív- és érrendszeri betegség független és kiküszöbölhető kockázati tényezője. A dohányzás és egyéb kockázati tényezők között szinergizmus van. Összességében többszázezres populáción végzett, hosszú megfigyelési idejű epidemiológiai vizsgálatok igazolják, hogy a dohányzás okozta kockázatfokozódás dózisfüggő és a dohányzás abbahagyása már rövid idő alatt számottevően csökkenti a kardiovaszkuláris morbiditást és a mortalitást. Le kell szögezni, hogy a környezeti dohányfüst beszívása és a „könnyű” cigaretta is kockázatfokozó hatású.
Az elmúlt években több vizsgálat bizonyította ismét, hogy az életmód megváltoztatásával, testsúlycsökkentéssel, és az alkoholfogyasztás mérséklésével késleltetni lehet a magasvérnyomás kialakulását és csökkenteni lehet a vérnyomást. Mindezen eredmények tükrében továbbra is fenn kell tartani az eddigi vérnyomás célértékeket, elérésüket pedig minden hypertoniás beteg esetében, életkortól függetlenül szorgalmazni kell.
A magasvérnyomás-betegség okozta halálozás nem csökkent kellő mértékben az elmúlt évtizedben Magyarországon. Tekintettel arra, hogy 70-80 százalékos a cukorbetegséggel való együttes fennállása, és több mint 80 százalékban a stroke okozója, kiemelten fontos a célérték elérése és a hatékony tartós gondozás. A kockázatok és a szervkárosodások miatt pedig feltétlenül kombinált kezelés ajánlott és szükséges.
A hypertonia betegség és diabetes mellitus szövődményeként, a mindkettő hátterében álló atherosclerosis következtében jelentősen károsodik a fennállás évtizedei során a vesefunkció is. A glomerulus filtrációs rátával (GFR) számíthatóan „mérhető” vesefunkció romlás nem csak a vesekárosodásra és a gyógyszeradagolás korlátaira hívja fel a figyelmet, hanem egyben önálló kockázatnövekedést is jelez. Az epidemiológiai vizsgálatok eredményei igazolták, hogy kétszer nagyobb a szívinfarktus kockázata, háromszor nagyobb a stroke kockázata akkor, ha krónikus veseelégtelenség áll fenn.
A figyelem és a napi terápiás gyakorlat egy másik kiemelkedő jelentőségű témaköre a koleszterinszint, illetve annak csökkentése tekintettel a lehetséges későbbi szövődményekre. A korábbi Konszenzus Konferencián vizsgálati eredmények figyelembevételével megfogalmaztuk azt, hogy jelentős, 50 százalékot meghaladó, 2 mmol/l alatti értékre történő LDL-C csökkentéssel az érelmeszesedés folyamata nemcsak lelassítható, hanem visszafordítható is lehet. A tanulmányok másik része azonban arra is rámutatott, hogy az LDL célérték elérését követően is jelentős mértékű reziduális (visszamaradó) rizikó marad. Lipid vonatkozásban a reziduális rizikó csökkenthető a triglycerid és a HDL célértékek elérésével. A terápia során a globális lipid célérték elérésére kell törekedni.
Az elmúlt három év vizsgálatai és tapasztalata egyértelművé tette, hogy az irányelvekben előzőleg opcionálisnak minősített, és az igen nagy kardiovaszkuláris kockázatú csoportban ajánlott lipid célértékek a feltétlenül javasoltak közé emelendők. Nem szükséges a legszigorúbb LDL-koleszterin célértéken módosítani, de az is tény, hogy a legsúlyosabb kardiovaszkuláris betegekben a további LDL-koleszterin csökkentés további előnyöket eredményezhet.
Változatlanul ajánlott a kitűzött célértékek mellett a kezdeti LDL-koleszterin érték legalább 50 százalékkal történő csökkentése. Ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy az érbetegek mindegyike erélyes kezelésben, elsősorban sztatin terápiában kell, hogy részesüljön.
Szintén e témához tartózó információ, hogy az Akut koronária szindromát (ACS) követő sztatin terápia hatásossága – az ismételt szív- és érrendszeri események és a halálozás csökkentése terén – egyértelműen alátámasztott. Függetlenül tehát a kórházi felvételkor észlelt koleszterin szinttől, a lehető leghamarabb, még a kórházi szakban, sztatin terápia megkezdése indokolt.
Végezetül örömteli információ, hogy a magyar vizsgálatokban tapasztaltak arra utalnak, hogy a korábbi Konszenzus Konferenciák is hozzájárultak a kedvező eredményekhez, melynek következtében Magyarországon is csökkent a kardiovaszkuláris események száma.
A cukorbetegség kórismézése a 2007. évi konszenzus konferencián elhangzottakhoz képest nem változott. A 2009-ben megújított, 2010. december 31-ig hatályos hazai irányelv, nemzetközi ajánlásokkal összhangban a <7,0% (HbA1c), <6,0 mmol/l (éhomi vércukor), illetve <7,5 mmol/l (1,5 h-val étkezés utáni pp. érték) értékeket tartja a diabetes mindkét formájában követendőnek. Hozzá kell tennünk, hogy ezen belül a biztonságosan (hypoglykae¬miáktól mentesen) elérhető legkedvezőbb anyagcsere értékek hosszú távú fenntartása kívánatos. A kezelési lépések megválasztásának szempontjait és gyakorlatát az említett irányelv fogalja össze.
Az életmód befolyásolás mellett a szív- és érrendszeri betegségek megelőzésében számos gyógyszert használhat a szakember, többek között a béta-blokkolókat, az angiotenzin konvertálóenzim blokkolókat (ACE-gátlókat) és az angiotenzin receptor blokkolókat (ARB-ket). A béta-blokkolók myocardialis infarktus után kedvezően befolyásolják a remodelinget, csökkentik az életveszélyes aritmiák előfordulását és javítják a hosszú távú túlélést. Ezek a hatások kimutathatók akut coronaria szindróma egyéb formáiban is. Szívelégtelenségben is kedvező hatásuk van, a túlélést kb. 30-35 százalékkal növelik. Szekunder prevencióban béta-blokkolót mindig kell adni.
Az ACE-gátlók minden területen bizonyítottan használhatók mind szívelégtelenségben, mind myocardialis infarctus után, a túlélést 20-30 százalékkal meghosszabbítják. Utóbbi vizsgálatok már infarctus vagy szívelégtelenség nélküli ischaemiás szívbetegekben is kedvező hatást igazoltak. Diabetesben is alkalmazhatók, diabeteses nephropathiában ACE-gátló és ARB kombinációban is adható.
Az újabb ajánlások szerint cardiovascularis betegségben az influenza védőoltás előnyös lehet, ezért alkalmazása mérlegelendő.
A Konszenzus konferencia anyagát színes poszteren sokszorosítják, orvosi folyóiratokban, kongresszusokon ismertetik, végrehajtását további állapotfelmérő programokkal ellenőrizik majd. A szív- és érrendszeri betegek kockázatának becslését, a megelőzés lehetőségeit és a betegségek kezeléseinek irányelveit összefoglaló, a mindennapi gyakorlat számára szolgáló ajánlást fognak közreadni, ami minden, az orvoslásban tevékenykedő szakember számára vezérfonal lehet.
www.terapiaskonszenzus.hu
Bankszámlaszám: 11709002-20081531
