Magyarországon, hasonlóan a világ más fejlett országaihoz, a szív- és érrendszeri betegségek képezik a vezető halálokot. Az alsó végtagi verőérbetegség (lower extremity arterial disease, LEAD), az egész szervezetet érintő, generalizált atherosclerosis egyik megjelenési formája, amelynek prevalenciája világszerte nő. Több nagy epidemiológiai vizsgálat is igazolta, hogy a LEAD nagy kardiovaszkuláris mortalitással jár együtt, amely a claudicatio intermittensben szenvedő, illetve a tünetmentes LEAD-betegekben is 5 év alatt elérheti a 30 százalékot. A LEAD nemcsak tünetek- kel járó esetekben, hanem tünetmentes állapotban is a kardiovaszkuláris ischaemiás események független előrejelzője, ezért felderítése és megfelelő kezelése a kardiovaszkuláris halálozás csökkentésének egyik fontos eszköze.
A kardiovaszkuláris prevenció szempontjából fontos tény, hogy a betegség már tünetmentes állapotban is diagnosztizálható egy egyszerű, noninvazív módszerrel, a boka-kar index (BKI) megállapításával. Tünetmentes betegekben ajánlott a BKI meghatározása 65 éves vagy e feletti életkor, illetve 50 év feletti életkor és legalább egy ismert rizikótényező jelenléte esetén. Amennyiben detektáljuk a LEAD jelenlétét BKI-meghatározással, meg kell kezdeni a kockázati tényezők kezelését, ezzel esélyt adva az egyéb érterületekre történő hatással a hosszabb túlélésnek és a jobb életminő- séghez való hozzájutásnak.
Amennyiben a beteg panaszai indokolják, érrekonstrukciós beavatkozás szükségessége merül fel, olyan képalkotó vizsgálat elvégzése szükséges (MRA, CTA, illetve color duplex UH), amelynek alapján egyértelműen tisztázható a szűkület vagy elzáródás anatómiai elhe- lyezkedése. A kivizsgálást általában valamilyen noninvazív eljárással érdemes elkezdeni, ami alapján dönteni lehet a további invazív kivizsgálás szükségességéről, illetve lehetőség szerint az endovaszkuláris beavatkozás megtervezéséről.
A LEAD kezelésének célja összetett:
1. a kardiovaszkuláris mortalitás csökkentése,
2. a járóképesség és az életminőség javítása claudicatio intermittensben és
3. az amputáció esélyének csökken- tése végtagot veszélyeztető ischaemiában.
A hármas cél eléréséhez korszerű konzervatív terápia, illetve a lokális kimenetel javítása érdekében endovaszkuláris beavatkozás vagy érműtét lehet szükséges. A konzervatív terápia didaktikai szempontból két részre bontható, ezek a kardiovaszkuláris rizikó csökkentése és a végtagot érintő ischaemiás tünetek javítása. A LEAD-betegek jellemzően egyidejűleg több rizikóállapottal is rendelkeznek, a legfontosabbak a kor, a nem, a dohányzás, a dyslipidaemia, a hipertónia és a diabetes mellitus. A kardiovaszkuláris rizikó csökkentésének alapja a befolyásolható kockázati tényezők, társbetegségek felderítése, kezelése, lehetőség szerint eliminálása.
A claudicatio intermittens kezelésének központi eleme lett a rendszeres ellenőrzött fizikai tréning, amelynek következté- ben csökkennek a claudicatiós panaszok, javul a járás sebessége, növekszik a panasz nélkül megtehető távolság. A kontrollált tréning sajnos kevés intézményben érhető el, ezért az utóbbi időben egyre több tanulmány vizsgálta az otthoni járásgyakorlat hatékonyságát. Az eredmények alapján szoros ellenőrzés mellett a hatékonyság hasonló lehet, mint a szakember által közvetlenül irányított tréning esetében. Hazánkban egyelőre többnyire csupán a kevésbé hatásos otthoni, előírással irányított fizikai tréningre van lehetőség. A claudicatiós panaszok javítására kevés hatékony gyógyszer áll rendelkezésre. A jelenleg leghatékonyabbnak tartott gyógyszer a cilostazol.
Az endovaszkuláris érrekonstrukciós technikák elmúlt évtizedben bekövetkezett dinamikus fejlődése nagyszámú alsó végtagi érszűkületben szenvedő beteg számára nyitotta meg a minimálisan invazív kezelés lehetőségét. Világviszonylatban egyre több központ működik az elsődleges endovaszkuláris kezelés elve szerint, csökkentve ezzel a morbiditását és mortalitását, s csupán az intervencióra alkalmatlan esetekre tartja fenn a sebészi rekonstrukció lehetőségét.
A vaszkuláris központokban szoros kooperációban tevékenykedő érsebész, angiológus és intervenciós szakember minden esetben egyénre szabottan választja meg a legmegfelelőbb terápiát, aminek fő szempontjai a lézió anatómiai sajátságain és a beteg társbetegségein túl a helyi tárgyi és személyi feltételek, valamint végül, de nem utolsósorban a beteg preferenciája kell, hogy legyen.
Az irányelv fontos része a krónikus végtagot veszélyeztető ischaemia (KVVI) ellátása. A korábbi nómenklatúrával (krónikus kritikus végtagi ischae- mia) szemben az új elnevezés arra utal, hogy nem csupán a súlyos ischaemia állhat a háttérben. Az állapot kialakulásában egyre meghatározóbbá válik a diabétesz, amely az esetek mintegy 50–70 százalékát jellemzi, főként neuroischaemiás diabéteszes fekélyek formájában.
Nem csupán az ischaemia súlyossága határozza meg az amputáció kockázatát, hanem a seb megléte, illetve az infekció mértéke. A végtagvesztés kockázatának a megítélésére ajánlott a WIfI klasszifikáció alkalmazása, amely három fő tényező: a seb (W), az ischemia (I) és a láb fertőzése (fI) alapján értékeli a kockázatot.
Reményeink szerint az új irányelv a komplex érbetegellátás minden szereplője számára segítséget fog nyújtani az ellátás javításában.
Dr. Farkas Katalin
Bankszámlaszám: 11709002-20081531
