A vérlemezkegátlók rizikócsökkentő hatékonysága a verőérbetegség lokalizációjától függetlenül tetten érhető a klinikai tanulmányokban, mégis úgy tűnik, hogy az alsó végtagi perifériás érbetegek sokkal kevésbé részesülnek ebben a kezelésben, mint pl. a coronariabetegek. Pedig az alsó végtagi perifériás verőérbetegség (lower extremity arterial disease, LEAD) hasonlóan jelentős mortalitási rizikóval jár, és metaanalízisek szerint a vérlemezkegátló terápia LEAD-betegek esetében is mintegy 22 százalékkal csökkenti a vaszkuláris események (miokardiális infarktus, stroke, vaszkuláris halálozás) kockázatát.
Emiatt az ellentmondás miatt vélte úgy a Magyar Hypertonia Társaság Vaszkuláris Munkacsoportja, hogy az antitrombotikus terápia evidencián alapuló alkalmazásának témája érdemes arra, hogy szó essék róla kongresszusunkon.
Az alsó végtagi verőérbetegek rizikócsökkentő kezelésének elmaradása hátterében sokrétű ok áll, de nem vitatható, hogy a legnagyobb jelentőségű tényezők ezek közül az ellátási hiányosságok, valamint a kezeléssel történő együttműködés hiánya. A svéd Nemzeti Regiszter retrospektíven feldolgozott adatai azt mutatják, hogy Svédországban 2008 és 2013 között alsó végtagi intervenciós beavatkozást átélt betegek kb. harmada nem részesül vérlemezkegátló kezelésben, holott ebben a betegcsoportban a kiújuló éresemény kockázata rendkívül magas. Nehéz elképzelni, hogy hazánkban ennél jobbak lennének a mutatók – bár publikált feldolgozás nem ismert a témában.
A jelenleg érvényben levő irányelvek élesen megkülönböztetik a terápiás stratégiát a tünetmentes és a tünetekkel járó LEAD-betegek esetében. Amíg a tünetmentes alsó végtagi verőérbetegségben önmagában nem javasolt vérlemezkegátlás, addig a tünetes betegek esetében erős indikációval (IA osztályú ajánlás) javasolt alkalmazásuk. Megemlítést érdemel, hogy a 2022-ben megjelent hazai irányelv hangsúlyozza, hogy abban az esetben, ha tünetmentes LEAD-beteg olyan egyéb megbetegedésben szenved, ahol első osztályú indikáció a vérlemezkegátló terápia (pl. posztinfarktusos vagy szélütést átélt betegről van szó), akkor a trombocitagátló kezelés alkalmazása fontos a rizikócsökkentés szempontjából.
Külön megítélés alá kell venni a sebészi és/vagy endovaszkuláris revaszkularizáció utáni vérlemezkegátló kezelést, meg kell határozni annak módját (kettős vagy monoterápia), illetve hosszát. Erre vonatkozóan a 2021-es Európai Atherosclerosis Társaság és Európai Vaszkuláris Medicina Társaság közös állásfoglalása azt javasolja, hogy a kettős vérlemezkegátló kezelésnek legalább 1 hónapig kell tartania angioplasztika esetében és legalább három hónapig, amennyiben gyógyszerkibocsátó vagy fedett stent beültetése is történt.
Az érbeavatkozások egyik nagy kihívása a periprocedurális vérzés kockázata. Felmérések alapján a 72 órán belül jelentkező major vérzési kockázat kb. 4 százalékra tehető. Fontos ismerni azokat a rizikótényezőket (pl. életkor, női nem, túlsúly, hipertónia, kettős vérlemezkegátló kezelés), amelyek növelik ezt a kockázatot, annak érdekében, hogy a beavatkozás kapcsán minimalizálni lehessen a szövődmények előfordulását.
Ugyancsak megfontolást kell jelentsen, ha a beteg egyéb indikációval véralvadásgátló kezelésre is szorul: mi legyen ekkor a vérlemezkegátló terápiával? Itt szintén figyelembe kell venni a vérzési (alap és periprocedurális) kockázatot is. Tünetmentes esetekben, illetve sebészi revaszkularizációt követően előnybe kell helyezni az orális antikoaguláns kezelést, endovaszkuláris intervenciót követően pedig a vérzési rizikó figyelembevételével kell a kezdeti kettős (vérlemezkegátló+ orális antikoaguláns) antitrombotikus kezelés hosszát megszabni, és meghatározni azt az időpontot, amikor a beteget át lehet állítani az orális antikoaguláns monoterápiára.
Végezetül meg kell említeni, hogy új kettős gátlást alkalmazó terápia is rendelkezésre áll a nagy kockázatú érbetegek esetében: a kis dózisú véralvadásgátló-kezelés (rivaroxaban) kombinálása aszpirinnel hatékonyabban véd az éreseményektől nagy kockázatú érbetegekben (bár nagyobb vérzési kockázattal is jár), mint az aszpirin monoterápiája.
Az előadás a fenti kérdésekben keres az irányelveknek megfelelő választ. Szeretettel várunk minden érdeklődőt szeptember 15-én 13 órakor a Vaszkuláris Munkacsoport főtéma-szimpóziumán!
Prof. Dr. Járai Zoltán
Bankszámlaszám: 11709002-20081531
