Ennek ellenére az emberek nagy része egészségtelen életmódot követ és a rizikófaktorokat gyakran elégtelenül kezeljük, még a nagy kockázatú egyénekben is. Ezek a felismerések indokolták a 2021-es európai prevenciós ajánlásnak1 a megszületését, amelyből egy kis szubjektív ízelítőt kíván a jelen előadás kiemelni.
Központi kérdés azoknak az egyéneknek a beazonosítása, akik profitálhatnak a prevenciós erőfeszítésekből. Minél nagyobb az abszolút kockázat, annál nagyobb az az abszolút nyereség, amit a rizikófaktorok kezelésével elérhetünk, és annál kisebb azoknak a száma, akiket egy esemény megelőzéséhez kezelnünk kell (NNT: number needed to treat). A látszólag egészséges (atherosclerotikus betegségtől mentes, nem diabéteszes, nem vesebeteg, nem extrém magas koleszterinszintű) 70 évnél fiatalabb egyének 10 éven belüli fatális vagy nem fatális szív- érrendszeri kockázatának felmérésére a SCORE2 (Systematic Coronary Risk Est- imation) táblázatot kell használni. A látszólag egészséges 70 év felettiek hasonló kockázatának becslésére a SCORE2-OP
(Systematic Coronary Risk Estimation 2 – Older Persons) szolgál. (Ezzel szemben emlékezhetünk, hogy a 2016-os ESC prevenciós guideline a Systemic Coronary Risk Estimation, a SCORE algoritmus alapján a 10 éven belüli halálos CV események kockázatát segített megbecsülni).2 A SCORE2-nek több újdonsága van a korábbi SCORE-táblához képest. Életkortól függően mást jelentenek az egyes kockázati kategóriák: igen nagy kockázat (SCORE2 >7,5% 50 éves kor alatt; SCORE2 >10% 50–69 életkor között; SCORE2-OP >15% 70 éves életkortól), nagy kockázat (SCORE2 2,5–7,5% 50 éves kor alatt; SCORE2 5–10% 50–69 életkor között; SCORE2-OP 7,5–15% 70 éves életkortól), kisközepes kockázat (SCORE2 <2,5% 50 éves kor alatt; SCORE2 <5% 50–69 élet- kor között; SCORE2-OP <7,5% 70 éves életkortól). Igen nagy kockázat esetén kötelező a rizikófaktorok kezelése, nagy kockázat esetén megfontolandó, míg kis- közepes kockázati kategóriában megfontolható (gyógyszeres kezelésről beszélünk, természetesen a nem gyógyszeres kezelés, az életmód-terápia ajánlott minden kockázati kategóriában).
A guideline a rizikófaktorokat és a kezelési elveket az egyén és a populáció szintjén is értelmezi.
A kockázatbecslés során figyelembe vett rizikótényezők között ezúttal már nem az LDL-koleszterin, hanem a non- HDL-koleszterin szerepel a SCORE2- táblán, amelynek a számítása sokkal egyszerűbb (ugyanis az összkoleszterinből mindössze ki kell vonni a HDL-t, és már meg is kapjuk), és az összes ApoB- tartalmú (atherogen) partikulumot jelenti: az LDL-koleszterinen kívül az
IDL-t, VLDL-t, de még az Lp(a)-t is.3 Igaz, a normálértékei kevésbé ismertek,
ráadásul nehezen értelmezhető, miért cserélték le az LDL-t, amikor a terápia elsődleges célja változatlanul az LDL célérték alá történő csökkentése. Talán az adja a magyarázatát, hogy a számított LDL és a direkt módon mért LDL között épp a TG-szinttől függően jelentős eltérés lehet, és az 1970-es évek óta használt Friedewald-képlet megbízhatósága erősen korlátozott a 2,3 mmol/l feletti tri- gliceridszintnél és az 1,8 mmol/l alatti LDL-C-tartományban. Éppen emiatt 2013-ban Martin és munkatársai közöltek egy új LDL-C-számítási módszert (Martin/Hopkins-féle kalkuláció), amely tulajdonképpen egy módosított Friedewald-képlet, és csak 4,5 mmol/l alatti TG-szinteknél érvényes, 4 ennek számítására már létezik pl. mobiltelefonos applikáció is. Mellesleg mindkettő számításához szükség van a HDL értékére, amit még manapság sem mérnek/kérnek rendszeresen (sokszor csak Kol és TG van a laborleleteken).5
Az LDL-koleszterinre, a vérnyomásra, valamint a CH-anyagcserére, a glikémiás kontrollra vonatkozó célértékek nem változtak a 2019-es dyslipidaemia-,6 a 2018-as hipertónia-,7 illetve a 2018-as diabétesz-ajánlás óta,8 ezeket a célokat a jelenlegi prevenciós guideline változtatás nélkül átvette.
A friss prevenciós guideline egyik legjobban használható, szemléletes újdonsága az a becslés, amely azt segíti a betegeknek elmagyarázni, hogy mekkora haszna van az LDL-koleszterin, a vérnyomás csökkentésének, és hogy még az előbbiekhez képest is mekkora várható nyeresége van a dohányzás elhagyásának bármely életkorban a nyerhető, egészségben eltöltött életévek számát tekintve. Éppen ez a LIFE-CVD meperspective CardioVascular Disease) koncepció lényege: a látszólag egészséges egyének abszolút kockázatának csökkentése egy-egy befolyásolható rizikófaktor javítása, eliminálása révén mekkora nyereséget hozhat a várható élettartam növekedésében. A dohányzás elhagyása az összes preventív lépésnél hatékonyabb az infarktus, a stroke vagy a CV halálozás kockázatának csökkentésében. 45 éves kortól férfiakban 65 éves korig, nőkben 75 éves korig 3–5 évet nyerhet, aki elhagyja a dohányzást. Még az erős dohányosoknál (napi több mint 20 szál cigaretta) is csökkenthető 5 éven belül a CV kockázat, de a teljes egészségnyereség ennél is nagyobb lehet, a nem CV halálozás csökkenése miatt.
Az új guideline az elmúlt évek ESC- ajánlásait igyekezett integrálni és egységes szemléletűvé tenni: a hangsúly az új kockázatbecslési modellen, a rizikófaktorok szűrésén, az egyén és a populáció szintjén megvalósuló kezelésén alapul. A célértékek szigorodtak, melyeknek az elérése a kombinációs kezelésen alapul úgy a hipertónia, mint a T2DM vagy a hypercholesterinaemia terápiájában.
A gyógyszeres kezelés azonban nem lehet sikeres a megfelelő életmódterápia, az életmódváltás nélkül, aminek legfontosabb elemei a szívbarát diéta, a sófogyasztás mérséklése, a rendszeres testmozgás, a testsúlycsökkentés, a dohányzás elhagyása és az alkoholfogyasztás csökkentése.
Dr. Benczúr Béla
Bankszámlaszám: 11709002-20081531
