Magyar Sebész Társaság

A minimálisan invazív műtéti technikák fejlődésével egyre több hasűri szerv vált elérhetővé laparoszkópos úton is.Alépet sem kerülhette el ez az új módszer, az első műtétet 1991-ben végezték el.
Jelen közlemény szerzői a laparoszkópos lépeltávolításban szerzett saját kezdeti tapasztalataikat foglalják össze.
ADEOEC I. Sebészeti Klinikán 204 splenectomiát végeztek 1996 és 2005 áprilisa között, ezek közül 113 esetben haematológiai megbetegedés volt aműtét indikációja. Laparoszkópos lépeltávolítás tizennyolc alkalommal történt. A nemek közötti megoszlás 11:7 volt a nők javára, a betegek átlagéletkora 45,6 év volt (21–71). Az átlagos műtéti idő 106 (60–200) perc, az átlagos kórházi bentfekvés 11,9 (5–50) nap volt. Három konverzió történt, kettő vérzés miatt, egy a lép körül kialakult összenövések miatt.
Egy betegnél a posztoperatív ötödik napon relaparoszkópiára kényszerültünk a lépágyban kialakult haematoma miatt. Egy beteget vesztettünk el kétoldali abscedálódó pneumonia miatt.
Az eddigi tapasztalatok alapján úgy véljük, hogy a laparoszkópos splenectomia kellő gyakorlat megszerzése után biztonságosan elvégezhető, kevesebb a vérvesztés és a betegek számára biztosíthatók
a laparoszkópos műtétek adta jól ismert előnyök.

A pancreas carcinoma környezetében gyakran megfigyelhető, annak praecursorainak tartott intraepithelialis neoplasia (PanIN1-3) és az intraductalis papillaris mucinosus neoplasia (IPMN) hystopathológiailag és morfológiailag igen heterogen entitás, konzekvens áttekinthető osztályozásuk, új nómenklatura a közelmútban valósult meg.
Tanulmányunkban 6 PanIN és 2 IPMN miatt, reszekciós műtéteken áteső beteg klinikai és cytogenetikai jellemzőit vizsgáltuk. A diagnosztika legértékesebb eszköze az ERCP, eseteinkben kefecytológiával (cellularis atípia!) kombinálva. Hagyományos laboratóriumi, turmor-marker (CEA,
CA19-9) vizsgálatok nem mutattak kóros eltérést, míg egyéb képalkotók (UH, CT) csak az esetek harmadában volt informatívak, akkor sem patognosztikusak. DNS flow cytometriával a laesiók nukleáris DNS-tartalmát, ploiditását, S-fázis (proliferációs) frakcióját mértük. Feltételezésünk szerint, a daganatok ploiditása és proliferációs aktivitása (S-fázis) korrelálhat azok biológiai viselkedésével, malignus potenciáljával és prognózisával. Minden daganat diploid DNS hystogrammotmutatott, alacsony S-fázis (proliferációs) frakcióval (3,7%) és alacsony átlagos DNS indexszel (DI = 0,96%). Ezen adatok egybevágnak az intraepithelialis és intraductalis neoplasiák non-invazív, non-infiltratív viselkedésével, és részben magyarázhatják azok, a pancreas carcinomákétól eltérő, kitűnő prognózisát.

Célkitűzés: A preoperativ chemo-radiotherapia (PCX) pozitív prognosztikai hatása nyelőcsőrákos betegeknél nem egyértelmű. Ugyan a betegek 20–30%-ánál teljes patológiai remisszió (komplett reszponderek) észlelhető, a perioperativ morbiditás és mortalitás is emelkedettebb. Olyan faktorokat
kerestünk, melyek már a kezelés megkezdése előtt prediktív – a kezelésre adott pozitív válaszra utaló – értékkel bírnak. Anyag és módszer: A PCX előtt vett bioptátumokban immunhisztokémiai módszerrel vizsgáltuk a proliferációs aktivitást (MIB-1), a vascular endothelial growth factor expreszszióját (VEGF) és az érkapilláris-sűrűséget (microvessel density – CD34). Az 56 PCX-en és műtéten átesett betegtől elérhető szövetmintákban 46 (MIB-1) és 21 (VEGF,CD34) vizsgálatot végeztünk. A
perioperatív sebészi és nem sebészi morbiditást és túlélést vizsgáltuk. Multivariáns statisztikai analízis történt.
Eredmények: A posztoperatív morbiditás 54 beteget érintett. A PCX-en átesett 56 beteg közül 8 a kórházban meghalt. A túlélés szignifikánsan jobb volt a komplett reszpondereknél (n=14) szemben a non reszponderekkel (n = 23, p = 0,0026). A komplett reszponderek egyikénél sem volt a proliferaciós index 45-nél alacsonyabb. A VEGF-index a komplett reszpondereknél 10,7 volt, míg 36,58 a non-reszpondereknél (p = 0,035). A CD34 expresszió korrelált a VEGF expresszióval. A VEGF- és proliferáció-indexek aránya a teljes, részleges és non-reszpondereknél a következő volt: 10,7:58,8, 18,3:53,8, 36,6:43,5.
Következtetés: Eredményeink azt sugallják, hogy ha a biopsziában az
MIB-1/VEGF index preterápiás aránya legalább 5:1 vagy nagyobb, akkor a tumor a PCX-re remiszszióval reagál.

A gasztrointesztinális daganatok metastasisainak sebészete egyre inkább előtérbe kerül. Ez irányban szerzett pozitív tapasztalatok inspirálták a sebészi radikalitás napjainkban megfigyelhető fokozódását.
Peritonealis carcinosis jelentkezése igen rossz prognózist jelent. Az irodalmat áttekintve, illetve saját tapasztalataink alapján azonban bizonyos, megfelelően szelektált betegcsoportban mégis javítható a prognózis. Két eset kapcsán mutatjuk be a peritonectomia és intraperitonealis kemoterápia alkalmazásának módját és lehetőségeit. Ismertetésre kerül a Sugarbaker és munkacsoportja által fejlesztett technika. Ezzel a kombinált kezeléssel jó prognózis várható alacsony invazivitású tumorok – mint például a pseudomyxoma peritonei vagy peritonealis mesothelioma – esetén. Ezen kívül jó eredményeket lehet elérni közepes vagy magas malignitású, reszekábilis stádiumú elváltozásoknál is, főleg ha kis volumenű peritonealis terjedéssel társulnak. Az irodalomban bíztató eredményeket találhatunk petefészek rákhoz, gyomor- és vastagbéldaganathoz társult peritonealis carcinosis kezelésével kapcsolatban.

The pulmonary gangrene is rare and serious disease. Our experience is based on the treatment of the 2 patients with pulmonary gangrene during the last twenty years. The first and lifesaving step in the treatment of sepsis is the early removal of the necrotic tissue. Next surgery succeeds usually after one week after initial treatment. Surgical treatment continues step by step, we do not advise providing of a major anatomical resection in the initial stage of the disease. This policy is effective in the treatment of this serious disease.

A retroperitonealis bronchogen ciszta rendkívül ritka elváltozás. Egy 18 éves nőbeteg extrém soványsága miatti kivizsgálása során véletlen leletként a hasi UH, majd a CT is bal oldali mellékveseadenomát jelzett, mely hormonálisan inaktívnak bizonyult. Laparoszkópos sebészi beavatkozás során viszont egy 6 × 8 cm-es cisztát találtunk a retroperitoneumban, a gyomor nagygörbülete és a lép között. Világosszürke, mucinosus folyadékot tartalmazott. A bal mellékvese normál nagyságú és küllemű volt. Mikroszkópos feldolgozás során az eltávolított terime cysticus struktúrákat mutatott, melyeket belülről többrétegű csillószőrös kolumnáris epithelium, nyákot kiválasztó mirigyek, kötőszövet
és simaizomszövet egész rétege borított. Sem porcot, sem gastrointestinalis epitheliumot nem találtak.
Eddig igen kevés közlemény számolt be retroperitonealis bronchogen cisztákról. Ezek a laesiók rendkívül ritkán fordulnak elő a gyomor nagygörbületénél. Bár ez az elváltozás igen ritka, a bronchogen
cisztákkal számolni kell a retroperitonealis daganatok differenciál diagnosztikájában.

Üreges szerv perforatióját utánzó, hasüregi szabadlevegővel járó pneumatosis cystica intestiniben szenvedő beteg kórtörténetét ismertetjük. A betegség idős immunkárosodott férfiban alakult ki. A diagnózist exploratív laparotomiára alapoztuk, és hasi UH, illetve RTG vizsgálattal támasztottuk alá.

Bevezetés. Kísérleteikben a szerzők portális hipertenziós sertés modellen vizsgálták egy új, minimál invazív módszer létjogosultságát a gyomor és a disztális nyelőcső devaszkularizációjára, megszakítva ezzel az azygoportális rendszer közötti kapcsolatot, csökkentve ezzel az esophagus várixvérzés ismétlődését.
Anyag és módszer: Szerzők vizsgálataikat 12 darab nőstény sertésen végezték két műtéti csoportban.
Első lépésben (I. csoport n = 6) művi portális hipertenziót idéztek elő a véna portae kontrollált, részleges beszűkítésével laparoszkópos klip segítségével. A portális rendszer nyomás emelkedését a beavatkozás után a v. portae, ill. a lép direkt tű punkciójával határozták meg. Két hét múlva, a kísérlet második felében a kitágult felületi vénákat a laparoszkópos 10 mm-es LigaSurrel koagulálták a kis- és nagygörbület mentén, ill. a nyelőcső hasüregi 5–6 cm-es szakaszán. Amodell sikeressége után további sertésken (II. csoport n = 6) végezték el aműtéteket, azonban itt az 5 mm-es Ligasure eszközt használták.
Eredmények: Sem az 5, sem a 10 mm-es laparoszkópos LigaSure használatánál jelentős intraoperatív vérzés nem volt. Két héttel a második műtéti beavatkozást követő boncolás igazolta a véna portae részleges elzáródását, posztoperatív vérzésre utaló jelet nem találtak. A gyomorfelszín hisztológiai vizsgálata során a várixok koagulációja a vénák teljes falvastagságára kiterjedt, megszakítva ezzel az azygoportális rendszer közötti kapcsolatot.
Következtetés: A laparoszkópos LigaSure eszköz alkalmasnak bizonyult a gyomor és az abdominális nyelőcső felszíni tágult vénák biztonságos ligációjára, így amódszernek szerepe lehet a visszatérő nyelőcső várixvérzés minimál invazív műtéti prevenciójában.

Szerzők munkájukban az alsó végtagi revaszkularizációs műtétek során létrejövő oxidatív stressz okozta változásokat, valamint a trombocita aggregáció mértékét vizsgálták a perioperatív időszakban.
Prospektív randomizált vizsgálatukba 10, alsóvégtagi embólia, trombózis, illetve hasi aorta aneurizma miatt operált beteget, valamint 10 egészséges önkéntest vontak be. Perifériás vérmintákból mérték az indukált zabadgyök termelést, valamint a fehérvérsejtek aktivációját jelző CD11a és
CD18 sejtfelszíni addhéziós molekulák expresszióját. A mintavétel a műtét előtt, műtét után 2 és 24 órával, valamint egy hét múlva történt. Meghatározták a szuperoxid dizmutáz (SOD) enzim aktivitását, a redukált glutathion (GSH) mennyiségét és a thiol csoportok koncentrációját. A ipidperoxidációt a malondialdehid (MDA) mennyiségével jellemezték. A trombocita funkciót ADP, kollagén és adrenalin stimulálást követően izolált vérlemezkéken és teljes vérben is meghatározták.
A fehérvérsejtek száma és az indukált maximális szabadgyök produkció már a műtét előtti mintákban is szignifikánsan magasabb volt az gészséges donorokon tapasztaltaknál (a szabadgyök produkció esetében mintegy tízszeres mennyiség, p<0,01) és a vizsgálat során folyamatosan nőtt. A granulociták CD11a és CD18 expressziója a betegeken tapasztalt kiindulási értékhez képest a korai reperfúzió során szignifikánsan csökkent, majd fokozatosan emelkedve egy hét múlva mérsékelten meghaladta a műtét előtti értéket. A redukált glutathion (GSH) a betegek hemolizátumában a műtét után és 24 óra múlva szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a műtét előtti érték. A thiol csoportok mennyisége ugyanezt a kinetikát mutatta.Abetegek hemolizátumban mért SOD aktivitása már a műtét előtt jelentősen és statisztikusan szignifikánsan alacsonyabb volt, mint ahogy az az egészséges önkénteseken tapasztalható volt, és ez az érték a korai reperfúzió időszakában tovább csökkent (p<0,01 vs. műtét előtt). A trombocita aggregáció a vizsgált időpontokban a normál értéknél alacsonyabb volt, kivéve a teljes vérben aműtét után 1 héttel mért értékeket, ahol nagymértékű szignifikáns emelkedést tapasztaltunk, mind az ADP-vel, mind a kollagénnel indukált aggregáció esetében.
Vizsgálataink az érelzáródást és a revaszkularizációs műtéteket követően a sejtek antioxidánsprooxidáns egyensúlyának felborulását mutatták, legkifejezettebben a műtét utáni 24. órában. A trombocita aggregáció vizsgálata az alkalmazott profilaxis elégtelenségét mutatta. A műtétre kerülő betegeknél ezért javasoljuk az antioxidáns státusz és a trombocita funkció preoperatív laboratóriumi monitorozását és szükség esetén terápiás támogatását.