Bár a jobb kamrai ingerlés okozta diszszinkrónia összevethető az intrinsic bal Tawara-szár-blokknál látható diszszinkróniával, kevés klinikai adat állt ez idáig rendelkezésünkre.
Az aktuális európai irányelvek IIa B indikációval javasolják a magas arányú jobb kamrai ingerléssel rendelkező betegek CRT-upgrade-jét. Ugyanakkor a 2023-as amerikai irányelvek IB indikációval teszik mindezt, habár a CRT-upgrade mortalitásra, szívelégtelenség miatti hospitalizációra kifejtett hatását nem vizsgálták ez idáig RCT során. Az elmúlt években az erős evidencia hiánya miatt az ajánlások gyakran változtak a témát illetően, ami szintén mutatta az igényt egy RCT-ből származó evidenciára.
Mindemellett a szakirodalom szerint a CRT-upgrade-et a betegek 60%-ánál egyáltalán nem hajtják végre, vagy későbbre, az esetleges telepcsere időpontjára halasztják, ami növelheti a szívelégtelenségből adódó hospitalizációk előfordulását, valamint az összmortalitást.
Elsődleges célunk volt, hogy evidenciát szolgáltassunk kemény végpontok vizsgálatával a CRT-upgrade hatékonysága és biztonságossága tekintetében az ICD-terápiával szemben azoknál a csökkent ejekciós frakciójú, beültethető eszközzel élő (PM/ICD) betegeknél, akiknél a jobb kamrai ingerlési arány legalább 20%.
A BUDAPEST CRT Upgrade vizsgálat volt az első prospektív, nemzetközi, multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelybe bevonásra kerültek azok a legalább 6 hónapja pacemaker- vagy ICD-implantáción átesett, 18 évesnél idősebb betegek, akik csökkent bal kamrai ejekciós frakcióval (LVEF ≤35%), szívelégtelenségi tünetekkel (New York Heart Association [NYHA] II–IVa osztályok), széles QRS pacemakeres ritmussal (≥150 ms) és legalább 20% jobb kamrai ingerlési aránnyal rendelkeztek. Kizárásra kerültek azok a betegek, akiknek intrinsic bal Tawara-szár-blokkal, dilatált jobb kamrai átmérőkkel (>50 mm echokardiográfiával), súlyos szívbillentyű-betegséggel rendelkeztek, vagy súlyos veseelégtelenségük volt (kreatininszint >200 μmol/l). Emellett azok a betegek sem kerültek bevonásra, akik az előző 3 hónapban akut szívinfarktuson vagy a koronáriarevaszkularizáción estek át.
A vizsgálat elsődleges végpontja a szívelégtelenség miatti hospitalizáció, az összmortalitás és a reverz remodelling hiányából (szívultrahanggal meghatározott LVESV <15%-os csökkenése volt a kiindulástól 12 hónapig) adódó kompozit végpont volt. Másodlagos végpont a szívelégtelenség miatti hospitalizáció és összmortalitás kompozit végpontja, az összmortalitás önmagában, valamint a reverz remodelling megléte, amit a szív-ultrahangon látott ejekciós frakció és bal kamrai végdiasztolés volumen változása alapján definiáltunk. A harmadlagos végpontok közé tartozott a beültetések sikeraránya és biztonságossága, a panaszok, NT-proBNP, életminőség és 6 perces járásteszt változása 12 hónap alatt.
A vizsgálatba bevont, összesen 360 beteget 3:2 arányban randomizáltuk CRT-D (n=215) vagy ICD (n=145) karra, a bevo- nást 2014. november és 2021. augusztus között végeztük, a vizsgálatban összesen 7 országból 17 centrum vett részt aktívan.
A betegek kiindulási klinikai jellemzői kiegyensúlyozottak voltak, azonban mindkét betegcsoportban jelentős volt a komorbiditások és a férfi betegek aránya, az átlagéletkor 72,8±7,7 volt. A betegek több mint a felénél szerepelt pitvarfibrilláció az anamnézisben vagy pitvarfibrilláltak a beválasztáskor is, valamint közel a betegek 50%-ánál a megelőző 1 évben kardiális dekompenzáció miatt kórházi kezelés történt. A betegek közel fele esett át miokardiális infarktuson korábban és közel harmaduk szenvedett cukorbetegségben. Az átlagos bal kamrai ejekciós frakció 24,8±6,6% volt. Ezekből az adatokból is látszik, hogy ez egy idős, sok komorbiditással rendelkező betegcsoport volt, akik nem hasonlíthatóak össze a de novo CRT-implantációra kerülő betegekkel, illetve a korábbi randomizált klinikai vizsgálatok betegeivel.
A vizsgálatunkban az átlagos utánkövetési idő, azaz 12,4 hónap alatt az ún. „intention to treat” populációban az elsődleges végpont a CRT-D karon 58/179 (32,4%), míg az ICD karon 101/128 (78,9%) betegnél következett be (illesztett OR: 0,11; 95%-os CI: 0,06–0,19; p<0,001) (NNT: 2,2). Az összmortalitás és a szívelégtelenségből adódó hospitalizációk kompozit végpontja (illesztett HR: 0,27, 95%-os CI: 0,16–0,47; p<0,001) (NNT: 4,7), valamint a bal kamrai szívultrahangos paraméterek morfológiái és funkcionális válasza szempontjából (12 hónapos különbség az LVEDV-ben: −39,00 ml, 95%-os CI: −51,73 és −26,27 között; p<0,001 és 12 hónapos különbség az LVEF-ben: 9,76%, 95%-os CI: 7,55–11,98; p<0,001) a CRT-D upgrade szuperior volt az ICD-hez képest. Az összmortalitás tekintetében ezen relatíve rövid követési idő alatt nem volt szignifikáns különbség, jóllehet a vizsgálatot nem eszerint terveztük (illesztett HR: 0,52, 95%-os CI: 0,23–1,16; p=0,110) (NNT: 18,5). Mindez mutatja, hogy a másodlagos kompozit végpontot elsősorban a szívelégtelenségből adódó hospitalizációk csökkentése határozta meg (illesztett HR: 0,24, 95%-os CI: 0,13–0,43, p<0,001).
A CRT-D upgrade-nek az elsődleges végpontra gyakorolt kedvező hatása konzisztens volt az összes előre meghatározott alcsoportban.
A beválasztáskor pitvarfibrilláló vagy pitvari flutter ritmuszavarral (PF) rendelkező betegek esetében a primer végpontban látott szignifikáns javulás a CRT-D ágon az ICD-hez képest igen kiemelt eredménynek számít (PF-betegekben primer végpont OR: 0,06 95%-os CI: 0,02–0,17). Ugyanis a pitvarfibrilláló betegek esetében a jelenlegi ESC-ajánlás a korábbi CRT-vizsgálatok alcsoport-analíziseire támaszkodik, IIa C evidencia szinttel javasolja, mivel alcsoport-analízisek állnak csak rendelkezésre megkérdőjelezhető hatékonysággal a ritmuszavar mellett.
A tercier végpontok vonatkozásában szintén markáns javulást mutattak a CRT-D upgrade-re kerülő betegek, a NYHA funkcionális stádium (illesztett OR: 0,50, [95%-os CI: 0,32–0,80]) és az NT-proBNP (illesztett különbség a res- ponder vs. nem responder betegekben: −1479 [−2650 és −308 között], p=0,014) szignifikánsan javult 12 hónap alatt, az életminőség (EQ5D-3L – illesztett OR: 0,015, 95%-os CI: 0,005–0,025) életkorból adódó romlását pedig csak a CRT-D up- grade mérsékelte.
A beavatkozással vagy eszközzel kapcsolatos szövődmények előfordulása tekintetében a két ág között nem volt különbség (CRT-D csoport: 25/211 [12,3%] vs. ICD csoport: 11/142 [7,8%]), a tapasztalt centrumokban igen alacsony arányú volt.
A CRT-D csoportban 32/211 (15%), az ICD csoportban pedig 16/142 (11%) beteg esetében végeztek elektródaextrakciót. A malignus kamrai ritmuszavarok előfordulása lényegesen alacsonyabb volt a CRT-D csoportban (1/215 beteg [0,5%]), mint az ICD csoportban (21/145 beteg [14,5%]), ami szintén kiemeli a reverz remodelling kialakulásának és a malignus ritmuszavarok hiányának korrelációját.
Összefoglalva a BUDAPEST CRT Upgrade vizsgálat volt az első multicentrikus, nemzetközi, randomizált vizsgálat, amely a CRT-D upgrade hatékonyságát kemény végpontok vizsgálatával igazolta. A CRT-D upgrade az átlagos 12,4 hónapos követés alatt csökkentette a szívelégtelenségből adódó hospitalizációk, az összhalálozás és reverz remodelling hiányából adódó összetett végpont rizikóját ICD-terápiához képest. Emellett a CRT-D upgrade a szívelégtelenségből adódó hospitalizáció és összmortalitás végpontját, önmagában a szívelégtelenség miatti hospitalizációt is csökkentette. A CRT-D upgrade a panaszok, az NT-proBNP és az életminőség vonatkozásában is markáns javulást hozott 12 hónap alatt. Az echokardiográfiás végpontok esetében szintén szignifikáns reverz remodelling hatás volt látható a CRT-D ágon az ICD-hez képest, ami a malignus kamrai aritmiák arányának csökkenésével korrelált. Ugyanakkor a CRT-D upgrade nem emelte a beavatkozással vagy a készülékkel kapcsolatos szövődmények arányát a tapasztalt centrumokban.
Ezért különösen fontos kiemelni a mindennapi klinikai gyakorlatban, hogy a pacemakerrel vagy ICD-vel élő szívelégtelen betegeket fokozottan nagy figyelemmel kell utánkövetni, és magas jobb kamrai ingerlési arány és csökkent bal kamrai ejekciós frakció esetén a CRT-D upgrade-et haladéktalanul el kell végezni, hogy csökkenthető vagy elkerülhető legyen a nemkívánatos események, így a halálozás vagy a szívelégtelenségből adódó hospitalizáció előfordulása, jobb legyen a betegek klinikai kimenetele.
Prof. dr. Merkely Béla
