A vérnyomás rendelői és otthoni mérésére az irányelv automata, elektronikus, felkari mandzsettával működő monitort javasol (I/B ajánlás), és csak ennek hiányában javasolja a manuális vagy aneroid készülékek alkalmazását (I/B ajánlás). Hangsúlyt kap az ajánlásban a validálás (erre vonatkozóan a www.stridebp.org honlap használata javasolt) (I/B ajánlás), viszont jelenleg nem javasolt a hipertónia diagnózisának felállítására vagy a hipertónia követésére a mandzsetta nélküli mérőkészülékek használata (III/C ajánlás).
A hipertónia okozta célszervkárosodások igazolása érdekében végzett vizsgálatok közül minden hipertóniás beteg számára kötelező a 12 elvezetéses EKG, valamint a számított GFR (eGFR) és a vizelet albumin/kreatinin hányados (UACR) meghatározása. További ajánlott célszervkárosodás-vizsgálat: kardiális károsodás kimutatására: EKG vagy szívultrahang (balkamra-hypertrophia),a szív egyes funkcionális paramétereinek értékelése (így például a bal kamrai töltőnyomás, a szisztolés és diasztolés diszfunkció); érkárosodás igazolására: az aortagyök-morfológia, az érfalmerevség (pulzusnyomás és pulzushullám-terjedési sebesség), a carotis-atherosclerosis, a boka-kar index, a szemfenéki kép, a koronária kalcium score meghatározása, illetve a hasi aorta aneurysma ultrahanggal történő szűrése; a vese rezisztencia index vizsgálata, valamint az agy képalkotó vizsgálatai (CT és MR) és a demenciaszűrés (Mini Mental State Examination és a Montreal Cognitive Assessment).
A hipertónia kezelésével kapcsolatban újdonságként jelent meg igen erős ajánlással a sófogyasztás csökkentése érdekében sópótló szer – a KCl – alkalmazásának javaslata (I/A ajánlás) a napi 5 gramm NaCl fogyasztási cél elérése érdekében.
A 2018. évi irányelvhez hasonlóan 80 éves kor alatti felnőttek esetében a kezelést indokló vérnyomás-küszöbérték a 140/90 Hgmm (I/A ajánlás). 80 éves kor felett a szisztolés vérnyomás küszöbértéke minden esetben biztosan 160 Hgmm (I/B ajánlás), de újdonságként ebben az idős populációban is megfontolandónak nevezi a kezelés indítását a 140–160 Hgmm-es SBP-tartományban (II/C ajánlás). Megerősödött az ajánlás a nagyon nagy kockázatú betegcsoportra vonatkozóan: CVD-ben (elsősorban koronáriabetegségben) szenvedő személyek esetében gyógyszeres kezelés indítása javasolt az emelkedett normális vérnyomástartomány (SBP ≥130 Hgmm, DBP ≥80 Hgmm) esetében is (I/A ajánlás).A kezelés során elérendő célértékek esetében jelentős változást nem hozott az új irányelv: 65 év alatti felnőttek esetében a célérték <130/80 Hgmm (I/A ajánlás), 65–80 éves kor között <140/90 Hgmm (I/A ajánlás), de ebben az idős populációban amennyiben a kezelést jól tolerálja a beteg,célként kitűzhető a <130/180 Hgmm is (I/B ajánlás). 80 évesnél idősebb betegek esetében az elsődleges cél a 140–150 Hgmm-es SBP-tartomány és a 70–80 Hgmm-es DBP-tartomány elérése (I/A ajánlás), de ebben a korcsoportban is amennyiben a kezelést jól tolerálja a beteg, célként kitűzhető a SBP <140 Hgmm is (II/B ajánlás).
Az öt major vérnyomáscsökkentő gyógyszercsoport (ACE-gátlók, ARB-k, béta-blokkolók, kalciumantagonisták, thiazid és thiazidszerű diuretikumok) és kombinációik alkalmazása javasolt a elsőként a gyógyszeres kezelés során (I/A ajánlás). Már első lépésként kombinációs kezelés javasolt (ACE-gátló vagy ARB kalciumantagonistával vagy thiazid/thiazidszerű diuretikummal) (I/A ajánlás) – monoterápia kezdő terápiapént is csak 1. fokozatú hipertónia esetében jön szóba, ha a CV kockázat kicsi, valamint emelkedett normális vérnyomású, nagy kockázatú személyek, illetve esendő vagy nagyon idős betegek esetében (I/C ajánlás). A kombinációs kezelés során az egy tablettában alkalmazott fix kombinációkat preferálja az irányelv (I/B ajánlás).
Az új irányelv talán legjelentősebb újdonsága, hogy a kezelési algoritmus esetében – bár mint az előzőekben láttuk, alapvetően megtartotta a RAS-blokkoló alapú terápiás stratégiát – a béta-blokkoló kezelést nemcsak kiegészítő major indikáció (pl. szívelégtelenség, posztinfarktusos állapot, frekvenciakontroll pitvarfibrillációban) esetében javasolja (I/A ajánlás), hanem a kezelés során bármikor részben a vérnyomáscsökkentő hatékonyság növelése érdekében, részben pedig egyéb gyakran előforduló javallat esetében (pl. terhességi hipertónia, perioperatív hipertónia, hiperkinézis, krónikus tüdőbetegség, migrén, esszenciális tremor, hyperthyreosis, pszichiátriai kórképek stb.) (I/C ajánlás).
A másodvonalbeli készítmények közé tartoznak azon szerek, amelyekkel kapcsolatos klinikai evidenciák korlátozottak (pl. alfa-blokkolók, centrális készítmények, mineralokortikoid-receptor-antagonisták [MRA-k]). Az irányelv ezenkívül újdonságként foglalkozik az előző vezérfonal óta a klinikai gyakorlatba bekerült szerekkel, így az SGLT-2-gátlók, angiotenzinreceptor – neprilizin inhibitor (ARNI), valamint a nemszteroid MRA-k szerepével és lehetséges alkalmazhatóságával.
Nagy változást hozott az irányelvben az új evidenciák tükrében megváltozó és megerősödő ajánlás az eszközös kezelést illetően. Normális vagy enyhén csökkent vesefunkciójú betegek (eGFR >40 ml/min/1,73 m2) kombinált vérnyomáscsökkentő kezelés ellenére nem kontrollált hipertóniája esetében – vagy ha a gyógyszeres kezelés súlyos mellékhatásokat okoz és az életminőség rossz – megfontolható a renális denerváció (renal denervation, RDN) alkalmazása (II/B ajánlás). Hasonlóan megfontolható az RDN normális vagy enyhén csökkent vesefunkciójú betegek (eGFR >40 ml/min/1,73 m2) rezisztens hipertóniájának kiegészítő kezelésére (II/B ajánlás). Az irányelv határozottan kiáll a megfelelő betegszelekció mellett (I/C ajánlás), és a beavatkozások elvégzését csak nagy tapasztalattal rendelkező centrumoknak ajánlja (I/C ajánlás).
Prof. dr. Járai Zoltán
Irodalomjegyzék
1. Mancia G, et al.: 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension. Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertension 2023; 41(12): 1874-2071.
