Howard és munkatársai értékes, komplex, „való élet” típusú vizsgálata fő következtetései: a donepezil terápiát érdemes a betegség súlyos stádiumában is folytatni; sem a memantinra történő gyógyszerváltoztatás, sem a két molekula kombinációja nem hatékonyabb ennél. Két megjegyzés rögtön kínálkozik:
(1) az a tapasztalat, hogy a kombináció – bizonyos esetekben – nem hatékonyabb a monoterápiánál ellentétes több evidence-based vizsgálat eredményével;
(2) ma semelyik acetilkolinészterázgátló javallata nem terjed ki a betegség súlyos szakára, ebben a stádiumban egyedül memantin adása indikált.
Ugyanakkor a vizsgálat azért is igen hasznos, mert a mindennapi gyakorlatban dolgozó nagy dilemmájára világít rá, a gyógyszerelés megváltoztatása mérlegelésére. Különösen fontos ez hazánkban napjainkban, mert az OEP február elsejével hatályos rendelkezése szerint az anti-Alzheimer molekulákat minden járó- és fekvőbeteg ellátásban dolgozó pszichiáter, vagy neurológus térítéskedvezménnyel rendelheti. Sokan lehetnek, akik ezzel a területtel csak mostanában ismerkednek meg a gyakorlatban. A 2012 végéig hatályában meghosszabbított, 2005-ben készült szakmai Ajánlás (l. a MPT honlapján is) összegzi a betegség kezelése algoritmusát. A betegség enyhe és közepesen súlyos szakaszában (a Mini-Mental Teszt – MMT – összpontszáma 10-26 között van) elsőként acetilkolinészterázgátló (donepezil, vagy rivastigmin) adható.
Az OEP verdiktje szerint a térítéskedvezmény megszűnik, ha a MMT pontszámában évente 3 pontot meghaladó csökkenés mutatkozik. A tesztet napjainkban olyannyira sok kritika éri, hogy az Alzheimer Europe 2009-es ajánlása (
www.alzheimer-europe.org) még szűrővizsgálatként sem ajánlja alkalmazását. Sem afáziás, sem a vizsgálati helyzetben nem együttműködő páciensek esetén a numerikus érték nem a valós teljesítményt tükrözi. Ugyanakkor az is tény, hogy mivel a betegséget „gyógyítani” ma még nem lehet, egy idő után joggal merül fel a gyógyszerelés módosítása szükségessége. Iránymutatónak az otthoni viselkedés, önellátási működések, az eszközhasználatban megnyilvánuló változások stb. szolgálhatnak, melyekről a hozzátartozó tud beszámolni. Mivel a jelenlegi szakmai Ajánlás – melynek megújítása egyre sürgetőbb feladat – a kétfajta kolinészterázgátló közötti váltást csak tolerancia-probléma esetén javasolja, a módosítás kétféle lehetősége áll rendelkezésre: kombináció memantinnal, vagy elhagyás és váltás az utóbbi molekulára. A döntést a hozzátartozóval közösen kell meghozni. A kombináció akár tünetjavulást is eredményezhet (úgy kognitív, mint nem-kognitív tünetekben), viszont a hazai kereseti viszonyok között élőkre óriási
megterhelést jelent. A memantinra történő váltás – mivel a molekula más hatásmechanizmusú – szintén eredményezhet kedvező változást, adása a betegség súlyos szakában is folytatható. Viszont azoknak a pácienseknek egy részénél, akik úgy tűnik, már nem reagálnak a kolinészterázgátlóra és annak szedését abbahagyják, pár héten belül állapotrosszabbodás következik be. Ekkor a molekula visszaállítása szükséges. Minderről a gondozót előzetesen és részletesen tájékoztatni kell. A kezelő orvos nem statisztikai átlagokkal, hanem egyéni páciensekkel foglalkozik!
Tariska Péter dr.
