„Együtt gondolkodunk a szülőkkel”
Tavaly februárban nyílt meg a Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai telephelyén a Koragyermekkori Evés-alvászavar Ambulancia, amely a 0-3 éves korú kicsik viselkedésszabályozási zavarainak kezelésével foglalkozik. Az ellátás újszerűségét a komplex megközelítés adja, amely az orvosi mellett pszichológiai, fejlesztő-gyógypedagógiai, dietetikai módszert is magában foglal, csecsemő-szakápolói tevékenységgel kiegészítve. Az ambulancia munkájáról, az eddigi tapasztalatokról dr. Scheuring Noémi főorvossal, az ambulancia vezetőjével beszélgettünk.
Mi indokolta a több szakmát összefogó megközelítést, és miért éppen e két probléma kezelésében?
A 3 év alatti gyerekek pszichoszomatikus tünetegyüttesébe* tartozik az evés- és az alvászavar, de ide értendő a kiscsecsemőkorban jelentkező extrém sírás is. Ezek korai viselkedésszabályozási zavarok. A tünetegyüttes kifejezetten ijesztő lehet a szülők számára, esetenként nehezen tudnak vele megküzdeni. A tünetek hátterében lehet szervi eltérés, de van, hogy ez nem igazolódik, vagy igazolódik, de kizárólagosan orvosi kezeléssel nem szüntethetők meg teljesen, esetleg a tünetek később visszatérnek. Ezért javasoljuk esetenként az orvosi diagnosztika kiegészítését pszichológiai és gyógypedagógusi felméréssel, kezeléssel is. Ambulanciánk működésének csapatmunka az alapja. Gyermekgyógyászati módszerrel, diagnosztikával vizsgálunk, de nekem is és szintén gyermekgyógyász kolléganőimnek is van szülő-csecsemő konzulensi képzettségünk, amely koragyermekkori mentális egészséggel foglalkozó szakirányú egyetemi végzettség. Csapatunkban gyermekpszichológus, gyógypedagógus, dietetikus, mentálhigiénikus és gyermek-szakápolók is dolgoznak. A munka meghatározott folyamatrendszerben és dokumentációval történik, hogy minden szakember hozzáférhessen a szükséges információkhoz. Elsősorban orvosi ellátás, amit nyújtunk, de az a nagyszerű, hogy van eszközünk olyan gyermekek ellátására, akiknek nincs vagy nem csak szervi problémájuk van.
Miért éppen 3 éves korig fogadják a gyerekeket?
A viselkedés, az érzelmek szabályozása a szülőkkel együtt, a szülőkön keresztül történik csecsemő- és kisgyermekkorban. Ez azt jelenti, hogy amikor egy kisbaba vagy egy kisgyermek addig ismeretlen impulzust kap a környezetéből, az hatással van rá, de nem képes még azonosítani, nevesíteni. Valamilyen módon mégis értelmeznie kell, és ez a szülőkön, az ő reakcióikon, érzelmeiken keresztül történik. Ezt a következő példa segítségével tudjuk elképzelni: egy kis csecsemő szervezetében kellemetlen érzés lép fel és sírni kezd, ha ilyenkor a szülő elég érzékeny, észreveszi és feltételezi, hogy ezzel a hasfájását jelzi, és a reakciója az, hogy megsimogatja, majd mondja neki, hogy egy kicsit biztos fáj a hasad, aztán megtornáztatja a lábacskáit, a baba nyilván másképp fogja megélni ezt az élményt, mintha mindenki ijedten, idegesen kapkod körülötte, hogy miért is sír. Ezért koragyermekkorban, ha egy kisgyereknek problémája van, akkor a kezelést is a szülő jelenlétében, bevonásával érdemes végezni, sőt, magát a problémát is a szülővel együtt szükséges szemlélni.
Egész pici, pár hónapos babákon is tudnak ezek szerint segíteni? Igen. Bármennyire is feltételezhető, hogy egy kisbabán nehéz észrevenni a tüneteket, mert nem beszél, hihetetlenül jól értékelhető jelekkel mutatja, hogy van-e valami baja vagy nincs. Izgalmas, amikor a szülőkkel ezeket végig lehet beszélni, és ők is látják és megtanulnak reagálni rájuk. Fontos, hogy a szülők szánjanak időt a baba viselkedésének, reakcióinak megismerésére. Mennyire ismerik fel a szülők, hogy segítséget kell kérniük? Magyarországon az emberek jellemzően elmennek orvoshoz, ha probléma van. A védőnők nagyon sokat segítenek ezekben az esetekben, és a házi gyermekorvosokkal együtt tovább küldik a gyerekeket ide, ha szükséges. Gasztroenterológiáról is jönnek páciensek, ha nem oldódik meg a probléma vagy továbbra is fennáll. Azért kérünk legalább háziorvosi beutalót, mert fontos, hogy a gyermeket folyamatosan kezelő orvos, aki felelős érte, tudjon a problémáról, és arról, hogy eljöttek ide.
Honnan fogadják a gyermekeket?
Az egész országból lehet hozzánk jönni, de általában több alkalomra van szükség, ami nehézséget okozhat a távolabb élőknek.
Mi történik az első vizsgálaton?
Előjegyzést kell kérni telefonon – egészségügyi operátorunk segítségével nagy hangsúlyt fektetünk arra, hogy a szülők részletes tájékoztatást kapjanak –, majd az első találkozáskor gyermekorvosi vizsgálat, részletes anamnézis felvétele, fizikális vizsgálat következik. Átnézzük a meglévő orvosi dokumentációkat, további vizsgálatokat kérünk, ha szükséges. Gyakran elég a vizsgálati eredmények, a még fennálló probléma értelmezése, a dolgok helyre rakása. Szerencsére erre itt van idő. Ha például eljönnek hozzánk egy refluxos csecsemővel, akkor elmondjuk a szülőknek, hogy teljesen elfogadható, ha a gyógyszeres kezelés mellett még vannak egy ideig enyhébb tünetek, ezek idővel meg fognak szűnni. Néha ennyi is elég.
Meddig tart egy kezelés?
Teljesen változó. Van, akinél – ahogy az imént említettem – elég a korábbi lelet átbeszélése, a szülő biztosítása arról, hogy a legjobb kivizsgálást és kezelést kapták, de a rendellenesség velejárója, hogy még nem állt helyre az evési rend, mert pl. a gyermeknek nagyon kellemetlen emlék a hasfájós időszak, vagy a refluxos probléma rossz élmény volt. Ilyenkor segítünk, beszélgetünk, együtt gondolkodunk a szülőkkel, hogyan tudnak visszatérni a normál evési folyamathoz. Tovább menve a kezelésben, fejlesztőpedagógus tud segíteni olyankor, ha pl. egy gyerek nem tudja végigkövetni az evésfejlődés állomásait. Gyakorlatokat mutatnak pl. a rágás megtanulására, ha az a probléma, hogy a kicsi elutasítja a darabos ételt. Amennyiben komolyabb a tünet és speciális fejlesztésre van szükség, továbbirányítjuk a családot.
Együttműködők a szülők a javaslatok betartásában?
Igen, aki ide eljön, az nyilván meg akarja oldani a kialakult helyzetet. Hosszú gyermekorvosi tapasztalatomból tudom, hogy a szülők megérzik, ha partnerként kezeljük őket, és megbeszéljük velük a lehetőségeket. Persze nyilván vannak, akik azt gondolják az első alkalom után, hogy hát én ezt nem tudom megcsinálni, betartani, és inkább többé nem is jönnek a rendelésre. De ettől még a probléma fennáll, és magától nem valószínű, hogy megszűnik. Ezek a zavarok nem olyanok, hogy csak ráfújok és megoldom, mert adott esetben tartós állapotot is jelenthetnek, így elfogadást is kívánnak a szülő részéről. Mondjuk annak elfogadását, hogy a gyerekük ilyen típus, fel fog ugrálni az asztaltól, és egyszerre csak keveset eszik. Ebben az esetben különösen sokat segít a helyzeten, ha a család együtt étkezik, a többiek az asztalnál maradnak ilyenkor és tovább esznek. Vagy jobban oda kell figyelni, hogy ne nassoljon, és más se kínáljon neki ételt az étkezések között, mert akkor jobban eszik. Vagy ne kapjon cukros üdítőt. Ezeken a legjobb szándék mellett is el lehet csúszni. Remélem, hogy a családok nagyobb részét hasznos és változást, megoldást hozó útravalóval bocsátjuk el.
Milyen tipikus tünetekkel jelentkeznek a gyerekek?**
Tipikus tünet az étvágycsökkenés, megáll a jó etethetőség, válogatni kezd a gyermek. A hozzátáplálás elkezdése is nehézkes lehet. Úgy látom, hogy fejtörést okozhat, hogyan ültessük be az etetőszékbe, engedjük-e belenyúlni az ételbe, adjunk-e kanalat a kezébe. Többféle szemlélet feszül egymásnak, egyfelől, hogy szabadon adjunk bármit, bármikor, másfelől erősebb napirendi beállításban történjen a bevezetés, az étkezés. Ma azért nem ez a katonás rend jellemző, de evészavaroknál nagy segítség a napirend tartása. Az evés és az alvás terén nagyon fontos a rendszeresség, egy kisgyermeknek tudnia kell, mi lesz vele az elkövetkező órákban, napban. Az is előfordul, hogy a szülői elvárások túlzók, ilyenkor elmondjuk, hogy nincs gond, egyszerűen a gyerekre az jellemző pillanatnyilag, hogy csak azt a 20 féle ételt szereti enni, amit a szülő felsorol, de azokból minden tápanyagot megkap, jó az étrend összetétele, és ezt dietetikusunk is megerősíti. Ha nem erőltetjük a kisgyereknek az ételt, várhatóan később saját magától bővíti a repertoárt. Néha egészen egyszerű dolgok látványosan segítenek a dolgokat pozitív irányba mozdítani. De mondok arra is példát, hogy milyen banális helyzetek alakulhatnak nehezen megoldhatókká: hurutos betegségben általában nincs az embernek étvágya, de egy felnőtt tudja, hogy meg kell innia x mennyiségű folyadékot, és ennie kell valamennyit, mert különben baj lesz. Egy beteg gyereknek ugyanígy nincs étvágya, de ha ő nem eszik, az ijesztő. Ő nem tudja, hogy elkerülhetetlen valamit ennie és innia, így ez a feladat az anyukára hárul, aki elkeseredik és aggódik, hiszen a legjobbat akarja a gyermekének. Az erőltetésből pedig ördögi kör alakulhat ki, ami evészavarhoz vezethet, pedig a gyermek jeleinek megfigyelésével, értelmezésével, és kicsit lazábban kezelve a helyzetet, rövid idő alatt túllendülhettek volna a krízisen. Általában az ételek erőltetésénél alakul ki elutasítás a kisgyerek részéről, a folyadékbevitel forszírozása betegségek idején is fontos. Ilyenkor a játékos, kellemes élmények bevetése segíthet a szülőnek, nem az erélyes hozzáállás.
Mire figyeljen a szülő? Mikor szükséges orvoshoz fordulni?
Szánjon időt arra, hogy megfigyelje a gyerekét, amikor az egészséges: milyen a bőre színe, hogy veszi a levegőt, milyen a mozgása, milyenek a reakciói, hogyan jelzi, ha éhes, hogyan fordul oda hozzá a kis csecsemő. Nem kell árgus szemmel követni minden lépését, de a megfigyelés abban is segít, hogy az orvosnak pontosabban le tudja írni, mi a gond. Például azt mondja a szülő a rendelésen, hogy a gyerek nem eszik. De hogyan nem eszik? Mit csinál? Hát nem kell neki. De konkrétan ez hogyan nyilvánul meg? Ellöki a kanalat? Elfordítja a fejét? Elfut az asztaltól? Sírni kezd? Öklendezik? Becsukja a száját? Ezek megfigyelése nagyon fontos, hogy tudjuk milyenek a normális reakciók, és milyen az, amikor baj van. Orvoshoz akkor kell fordulni, ha a gyermek másképp viselkedik, mint addig, kedélyállapota, figyelme megváltozik, a súlygyarapodása megáll, történjen ez akár hirtelen, akár fokozatosan.
Ausztrál minta
Az ambulanciavezető főorvos asszony a World Association for Infant Mental Health (Koragyermekkori Mentális Egészség Világszervezet) külföldi kongresszusain találkozott nemzetközi szakemberekkel, akik többek között a téma több szakterület együttműködését felölelő megközelítését erősítették meg. Ausztráliában intézményi keretek között tanulmányozta a viselkedésszabályozási zavarok komplex ellátását. A program szakmai alapját a Heim Pál Gyermekkórház „Egészséges Utódokért” program (2010-2011) eredményei és tapasztalatai adták. Az ambulancia működési kereteinek megtervezésekor Dr. Sarah Mares (szakspecialista: Perinatális-, csecsemő-, gyermek- és családpszichiáter, Jade House & Toddler Clinics, Karitane, Sydney, Ausztrália, valamint egyetemi magántanár a New South Wales Egyetem Pszichiátriai Karán) segített az ellátás kialakításában. Az ausztrál szakember nemzetközi megvilágításba helyezte megközelítésüket, amely a koragyermekkori lelki egészség (Infant Mental Health) elvein alapul. Közreműködésével a Koragyermekkori Evés-, Alvászavar Ambulancia programja a Karitane központ diagnosztikai és intervenciós modelljére épül. A részletes kidolgozásban a Heim Pál Gyermekkórház belgyógyászati, gasztroenterológiai, pszichiátriai, neurológiai, pszichológiai és további területeken dolgozó vezető szakemberei nyújtottak szakmai támogatást. Az ambulancia létrehozásához minden támogatást megadott a Heim Pál Gyermekkórház vezetése. CsT
Az ambulancia honlapjának elérhetősége: http://heimpalkorhaz.hu/blog/rendelo/koragyermekkori-eves-alvaszavar-ambulancia/
*Pszichoszomatikus kórkép esetén a testi tünetek kialakulásában fő szerepet játszanak a lelki-érzelmi tényezők. **A szakirodalom szerint a gyerekek 5-15%-a hajlamos az evészavarra. 1-2% a súlyos esetek aránya. Az ambulancián eddig kezelt 108 gyermek közül 82-t hoztak el a szülei kizárólag evészavarral, 14-en alvászavar, 9-en mindkét zavar tüneteit mutatták. 3 esetben egyéb viselkedési problémával keresték fel a családok a szakembereket.
