Page 15 - Budapesti Kardiológiai Napok 2023. kongresszusi előadáskivonatok

Kongresszusi előadáskivonatok Kongresszusi előadáskivonatok
Cardiologia Hungarica Abstracts Cardiologia Hungarica Abstracts

A kardiológus szempontjai Diabetes mellitus szívbetegségben szenvedőknél. BUDAPEST CRT Upgrade? Társbetegségek
Kiss Róbert Gábor Az ESC 2023-as ajánlása Merkely Béla Muk Balázs
Észak-Pesti Centrumkórház - Honvédkórház, Budapest Kiss Róbert Gábor Semmelweis Egyetem Városmajori Szív- és Érgyógyászati Gottsegen György Országos Kardiovaszkuláris Intézet,
Észak-Pesti Centrumkórház - Honvédkórház, Budapest Klinika, Budapest Budapest
Alapvető szemléletbeli változás zajlott le a 2019-es kró-
nikus koronária szindróma (CCS) ajánlás alapján, azt kö- Az egyik legfontosabb hozzáállásbeli javaslat az új aján- A de novo cardialis-reszinkronizációs terápia defibril- 2023-ban került bemutatásra az Európai Kardiológus
vetően a kardiológusok szemléletében (ha ez a változás lásban az a legszélesebb nyitottság, amely az athe- látorral (CRT-D) csökkenti a morbiditás és mortalitás Társaság (ESC) 2021-ben megjelent, az akut és krónikus
még nem is mindenkiében zajlott már le...). Azt megelő- rosclerotikus eredetű kardiovaszkuláris betegségek kockázatát a bal Tawra szárblokkal, csökkent ejekci- szívelégtelenség (SZE) diagnózisával és kezelésével fog-
zően a CCS diagnosztikájában a fizikai terhelésen alapu- (ASCVD), a II. typusú diabetes mellitus és a veseműkö- ós frakcióval (HFrEF) rendelkezõ szívelégtelen bete- lalkozó Irányelvének megújítása, mely az enyhén csök-
ló EKG teszt, a terheléses EKG alapvető volt. Az ajánlás dés zavarainak fennállása esetén a gondolkodásunkat geknél. Azonban a már beültetett pacemakerrel vagy kent ejekciós frakciójú szívelégtelenség (HFmrEF) és a
azonban – helyesen – diszkreditálta ezt a vállalhatatla- meg kell határozza: ha a háromból egyet látunk, keres- implantálható cardioverter defibrillátorral rendelkezõ megtartott ejekciós frakciójú szívelégtelenség (HFpEF),
nul csekély szenzitivitású és specificitású diagnosztikai sük a többit. betegek körében a CRT-D upgrade hatékonysága bi- illetve a SZE társbetegségeinek kezelésében hozott új-
módszert, helyette pedig a morphológiai (coronaria CT) Az újkeletű diabetes mellitus diagnosztikájában az aján- zonytalan volt. donságokat.
és szofisztikált képalkotó funkcionális (stress imaging) lás kifejezetten lándzsát tör a Hba1c érték diagnosztikus A BUDAPEST CRT Upgrade az első multicentrikus, Amellett, hogy a közelmúltban ismertetett klinikai vizs-
vizsgálatokat vezette be, prioritizálta. Mit tehetett ezt használata mellett. Ahogy a hivatkozott óriási betegszá- randomizált, kontrollált, ún. vizsgáló által inicializált gálatok eredményeinek ismeretében már a HFmrEF és
követően a nem szívsebészeti műtétek szívbetegeken mú vizsgálatokban kiderült, a Hba1c a diabetes diagnosz- study a témában, amely vizsgálatban 360 tünetes (New HFpEF kezelésében is rendelkezünk a betegség prog-
ajánlás írói gárdája, hiszen az előző ajánlás még a ter- tikájában pontosabb bármely, éhgyomri, vagy postprandi- York Heart Association II-IVa osztályú) HFrEF-beteg nózisát módosítani képes stratégiai szerekkel, a nátri-
helhetőség, a met-ek alapján íródott. Hosszas töprengés ális, esetleg provokált vércukorszintnél. Ezért a diabetes került beválasztásra, akik korábban PM vagy ICD imp- um-glükóz-kotranszporter-2-inhibítor (SGLT2i) dapag-
után a biokémiai markerek (troponin, BNP) felé fordult a szűrésére az éhomi vércukor érték mellett a Hba 1c -mérést lantáción estek át, magas, 20%-100%-os RVP inger- liflozinnal és empagliflozinnal, a megújított 2023-as ESC
kockázat megítélésében, illetve a peri- és posztoperatív javasolják, mint diagnosztikus eszközt. Az oralis glukóz léssel és széles, pacel-elt QRS-sel rendelkeztek (≥150 Szívelégtelenség Irányelv ismeretében kettes típusú
fázisban. Nos, ezt a fordulatot még a mindennapok gon- terhelés (OGTT) csak azokra az esetekre maradjon, akik- ms). A betegeket 3:2 arányban CRT-D upgrade-re diabétesszel társuló idült vesebetegségben szintén I.
dolatkörébe beilleszteni kevéssé sikerült, de beszélnünk nél a fenti két laboratoriumi eredmény egymásnak ellent- (n=215) vagy ICD ágra (n=145) randomizáltuk. Primer osztályú indikációval alkalmazandóak ezen SGLT2i-k,
kell róla. mondó (pl. magas éhomi vércukor, de normális Hba 1c -ér- végpont az össz- mortalitás, a szívelégtelenség miatti valamint a finerenon a SZE miatti hospitalizáció vagy
A kockázatbecslést a tervezett műtét indikációjának tékek, pl. stress hyperglycaemiában stb.). hospitalizációz vagy a bal kamra végszisztolés térfo- kardiovaszkuláris halálozás, illetve a SZE miatti hospita-
felállításával egy időben javasolt elvégezni. Célszerű, Rendkívül határozottan foglal állást az ajánlás a kardio- gatának <15%-os csökkenése volt, 12 hónapos után- lizáció megelőzése céljából. Emellett az elmúlt években
amennyire lehetséges, a kardiovaszkuláris betegség vaszkuláris előnyt biztosító antidiabetikumok mellett. követés után. A másodlagos végpontok közé tartozott napvilágot látott publikációk alapján a megújított 2023-
és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők optimalizá- Az SGLT-2 gátlók és a GLP-1 receptor agonisták akár az össz-mortalitás vagy a szívelégtelenség miatti hos- as Irányelv megállapításait követve HFrEF és HFmrEF
lása még a műtét előtt. Fiatalabb (45-65 éves) műtétre együttes alkalmazása annál inkább választandó, mi- pitalizáció. fennállása esetén tudatosan kell törekednünk a vass-
váró betegeknél akkor javasolt az EKG és a biomarkerek nél nagyobb a beteg kockázata. A kockázatot pedig a A 12,4 hónapos medián követési idő alatt az elsődle- tátusz rendszeres felmérésére, illetve annak megfelelő
meghatározása, ha maga a műtét nagy kockázatú lesz. SCORE-2 Diabetes speciális táblázata alapján határoz- ges végpont 58/179 betegnél (32,4%) következett be a korrekciójára is.
Az újonnan felfedezett szívzörej kivizsgálása, a szívult- zuk meg. A manifeszt ASCVD-s cukorbetegeink pedig au- CRT-D ágon vs. 101/128 (78,9%) az ICD ágon [OR 0,11; Az előadás ezen friss ajánlásokat, illetve azok hátterében
rahang vizsgálata célszerűen kerüljön sorra még a műtét tomatikusan a legnagyobb kockázatú kategóriába kerülve 95%CI 0,06–0,19; p<0,001]. A CRT-D ágon 22/215-nél álló evidenciákat mutatja be.
előtt. Elektív műtét előtti beteg mellkasi panaszok, dy- kell, hogy ezeket a szereket kapják, akár kombináltan. A (10%) fordult elő bármilyen okból bekövetkezett halá-
spnoe esetén kerüljön kardiológus konzíliumra. Ugyanez metformin, esetleg a pioglitazon lehet még a palettán, lozás vagy szívelégtelenség miatti hospitalizáció, vs.
akut műtétre váróknál is szükséges lehet multidiszcipli- mint primer választás. Természetesen a többi antidiabeti- 46/145 (32%) az ICD-karon (HR 0,27; 95% CI 0,16-
náris megközelítés alapján. Fentiek érvényesek a vízre- kum használata sem tilos, csak a prioritizálásuk változott. 0,47; p<0,001). Az implantációvall vagy az eszközzel
tenciót mutató, illetve emelkedett BNP, nt-proBNP érté- (Egy kardiológus számára még mindig sokszor ismeret- kapcsolatos szövődmények incidenciája hasonló volt a
ket mutató betegeknél is. len tény, hogy a GLP-1 RA kezeléssel a DPP-4 gátlókat két csoportban [CRT-D 25/211 (12,3%) vs. ICD 11/142
Ha a beteg kardiovaszkuláris kockázata csekély, illetve értelmetlen kombinálni, az azonos hatásút miatt.) (7,8%)].
a tervezett műtét kis, vagy közepes kockázatú, akkor Kiemelt fókusz irányul az obesitas, a fizikai edzés, a do- Összefoglalva, a pacemakerrel vagy ICD-vel, valamint
sem EKG sem pedig biomarker vizsgálat nem indokolt. hányzás, a hypertonia érdemi befolyásolására. csökkent ejekciós frakcióval és jelentős jobb kam-
Ugyanígy szükségtelen válogatás nélkül minden műtét Részletesen foglalkozik az ajánlás az antithrombotikus rai ingerléssel rendelkezõ szívelégtelen betegeknél a
előtt ejekciós frakció mérése. Echocardiographiára a kezelés kérdéseivel, valamint a választandó coronaria CRT-D-upgrade szignifikánsan csökkentette az ösz-
rossz funkcionális kapacitás, a kóros EKG, az új, vagy revaszkularizációs eljárásokkal cukorbetegeken. Ezek sz-mortalitás, a szívelégtelenség miatti hospitalizáció
jelentős kardiovaszkuláris betegség gyanúja, a nehéz- érdemben az ESC ide vonatkozó ajánlásaival harmoni- vagy a reverz remodelling hiányának együttes kocká-
légzés, illetve a kockázati tényezők halmozódása esetén zált módon kerültek az ajánlásba. zatát az ICD-terápiához képest.
gondoljunk. A preoperatív invazív coronaria angiogra-
phia és revaszkularizáció szempontjai legyenek azono-
sak a nem műtétre készülő betegekével. A műtét előtt
3 nappal indokolt lehet az SGLT-2 gátló szüneteltetése.

C 13 C 14